改良早期預警評分對冠心病患者出血風險評估

文 /陶帥，熊茜，張月瑩，申可心，張雷

冠狀動脈性心臟病( CAD) 是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發生堵塞以及冠狀動脈功能性改變，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，治療理念的發展及介入技術的提高降低了患者病死率[1]。抗血小板治療是CAD二級治療的基石，減少了不良心血管事件的發生率，改善了患者遠期預后，但其全身出血的風險也顯著增加，如何平衡出血與缺血之間的風險，提供個性化治療，不僅醫學關注的重點，同時也是護理工作的重點。改良早期預警評分(MEWS)是國際公認的有效判斷患者病情的預警評分系統，用來評價患者疾病嚴重程度，因指標易獲得、操作簡單被應用于臨床護理中,通過預警患者潛在風險，提高護士對緊急情況反應的速度、盡早啟動應急預案，進而減少意外事件的發生[2]。本研究旨在探討MEWS對CAD患者發生院內出血的預測效果，提高護士對CAD患者出血事件的反應速度，及早啟動應急預案，降低患者院內出血事件的發生率。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究連續入選2019年1月到2019年11月，于我院心臟內科住院，符合納入標準，患者636例，依據住院期間是否全身出血分為2組：出血組組（38例）和對照組（598例）。

入選標準[3]：冠心病服用環氧合酶抑制劑加血小板二磷酸腺苷(P2Y12)受體拮抗劑雙抗血小板藥物治療患者。對照組：無出血事件發生。排除標準：有以下1項者即排除：（1）既往有全身出血史；（2）嚴重胃腸道疾病史；（3）其它系統嚴重疾病史；（4）冠狀動脈栓塞等。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 人口學資料調查表

有研究者自行設計包括患者性別、年齡、入院診斷、出入院時間、CAD家族史及既往病史等。

1.2.1.2 MEWS 評分標準

依據患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行綜合評分，將病情危重度分值化，其中體溫參數為0-2分，收縮壓、呼吸頻率、心率和意識狀態參數為0-3分，各項得分相加為患者MEWS分值，得分范圍為0-14分，分值越高提示患者病情越重。

1.2.2 臨床資料收集

一般人口學特征，臨床特征，輔助檢查與檢驗等結果，建立Excel數據庫。由1名主管護師使用MEWS 評分系統對符合納入標準的患者在入院24h內進行評估。

1.2.3 監測指標

對納入研究的636例患者住院期間全程觀察有無出血事件的發生。出血事件標準參照2011年出血學術研究會制定的出血分類標準BARC出血分型。

1.2.4 統計描述與假設檢驗

采用國際公認的統計軟件SPSS22.0 處理數據。統計描述：定量資料符合正態分布，用（）表示，兩組間均數比較選擇t檢驗；符合偏態分布，用四分位數M（QR）表示，兩組間比較選擇秩和檢驗。定性資料用頻數表示，統計方法選擇x2檢驗。診斷試驗中選擇ROC曲線評價診斷效能、確定最佳診斷界值。均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間的基線臨床情況

出血組患者年齡較對照組高且男性患者較多，臨床以不穩定型心絞痛更常見，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。評分：MEWS評分、CRUSADE評分、ACUITY評分、GRACE評分出血組顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 MEWS及各評分對出血診斷價值

MEWS的 AUC為 0.67（95%CI:0.579-0.798），最佳出血診斷界值為2，敏感度為79%，特異度為49%，差異有統計學意義（P＜0.05）。ACUIT評分、GRACE評分、CRUSADE評分最佳出血診斷界值分別為15、148、34；靈敏度分別為63%、58%、71%；特異度分別為84%、83%、71%（見表1,圖1）。

表1 各評分診斷出血的曲線下面積、臨界值、敏感性、特異性

2.3 Cox風險回歸模型分析

多因素Cox風險回歸模型顯示：CRUSADE評分＞34、ACUITY評分＞15、GRACE評分＞148、MEWS評分＞2均為影響CAD患者出血的獨立危險因素，其HR分別為5.785、2.764、3.065、2.533（均P＜0.05）（見表2）。

3 討論

CAD雙抗治療對患者遠期預后具有重要意義，中國人群雙抗治療2年出血事件發生率約為8.8%，其與抗凝藥使用、基因抵抗等有關[4]。出血事件是CAD常見的并發癥之一，嚴重出血將增加CAD患者不良心血管事件的發生率加重患者的經濟負擔。同時三甲綜合醫院評審標準也做出要求，對危重患者病情變化的應有充分的風險評估和安全防范措施，且提高護士評判性思維和病情觀察能力對患者病情進展有預見性也被納入到年輕護士綜合素質提高方案中。護士因未能將病情變化及時轉達給醫生而造成了不恰當的監護，究其原因與護士經驗、知識、能力相關，同時護士向醫生匯報病情表達不準確、不充分也是造成醫生不做出及時處理的主要原因[5]。凌艷等[6]將MEWS評分結合SBAR交班模式中，實施精準化病情匯報提高了醫護溝通的滿意度。且MEWS評分與其他三項評分相比計分系統具有應用簡單、獲取臨床信息快捷、方便易得及不受醫院或急診科硬件設備條件的限制等優點,從患者到急診科接受檢查和病情評估結束整個評估所需要的時間約10min，在實際工作中沒有增加護理人員工作負擔。綜上，MEWS評分預警對出血事件有預測價值，該評分升高可能作為預測遠期出血、評估患者治療策略的標志物，同時有助于臨床護理工作中早期識別CAD住院患者有出血風險的高危人群，及早實施預防護理措施。