先天性腸閉鎖術(shù)后腸功能恢復(fù)影響因素分析

文 /周竹萍，阿衣加瑪力·木合塔爾，蘇雅潔，李龍，

先天性腸閉鎖是常見的消化道畸形之一，是由于先天性因素導(dǎo)致的腸管連續(xù)性中斷，如胚胎發(fā)育中腸管空泡化不全致管腔再通失敗、胚胎晚期腸管血運(yùn)障礙致腸壞死吸收、退化等[1]，男女發(fā)病率接近，多表現(xiàn)為生后頻繁嘔吐及腹脹進(jìn)行性加重[2]，目前手術(shù)是唯一的治療方法。近年來隨著醫(yī)學(xué)檢查手段的進(jìn)步，部分患兒可于產(chǎn)前超聲確診[3]，生后早期行手術(shù)治療，可以提高生存率。

閉鎖近端腸段通常非常擴(kuò)張，導(dǎo)致運(yùn)動異常和功能障礙，治療這種功能失調(diào)目前的唯一手段是廣泛切除及斷端吻合。但是廣泛的腸段切除可能造成短腸綜合征。腸道手術(shù)可能導(dǎo)致腸道蠕動減慢、排空延遲以及呼吸周期中胸部及腹部的異常壓力，可能導(dǎo)致胃食管反流[4]。因此腸閉鎖術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍是影響腸功能恢復(fù)及產(chǎn)生不良預(yù)后的重要原因之一。近年來有關(guān)腸折疊術(shù)的提出有助于減少這一術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

隨著小兒外科的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，臨床醫(yī)生會根據(jù)患兒閉鎖位置及整體臨床表現(xiàn)選擇不同手術(shù)方式，提高手術(shù)效果。同時由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，穩(wěn)定術(shù)前內(nèi)環(huán)境、控制感染等提高了患兒的手術(shù)耐受性，術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持、保溫箱內(nèi)適宜的環(huán)境溫度及濕度、維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡以及對術(shù)后發(fā)生壞死性小腸內(nèi)結(jié)腸炎患兒的早期發(fā)現(xiàn)及治療，也在一定程度上提高腸閉鎖患兒術(shù)后存活率。

本文收集了新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2009年1月-2019年12月11年間納入研究的76例先天性腸閉鎖患兒，現(xiàn)對其圍手術(shù)期及預(yù)后的臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，以明確我院影響術(shù)后腸功能恢復(fù)的因素。

1 對象和方法

1.1 基本資料

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2009年1月-2019年12月11年間明確診斷腸閉鎖且手術(shù)治療85例先天性腸閉鎖患兒，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查（消化道造影、腹部X線片、剖腹探查等）及術(shù)后診斷明確為腸閉鎖；（3）符合手術(shù)適應(yīng)癥并接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬放棄治療；（2）患兒死亡；（3）未接受手術(shù)治療。符合條件的有76例。

1.2 治療方法

76例患兒均接受手術(shù)治療。術(shù)前于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合治療，胃腸減壓、監(jiān)測生命體征等，對于合并感染的患兒予以抗生素控制感染，經(jīng)新生兒科醫(yī)師及小兒外科醫(yī)師綜合評估，首選一期腸吻合術(shù)，但有以下情況之一者則需采用腸造瘺：（1）閉鎖近端與閉鎖遠(yuǎn)端兩段腸管管徑之比大于4:1[6]；（2）合并腹腔感染，如胎糞性腹膜炎[7]；（3）閉鎖位置位于treitz韌帶20cm以內(nèi)；（4）閉鎖腸段系膜缺損大；（5）合并腹腔鈣化、腹水、腸管擴(kuò)張等；（6）多發(fā)腸閉鎖[8]。待患者腸段繼續(xù)發(fā)育后再選擇二期吻合。術(shù)后轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)生命體征，并予以禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、呼吸機(jī)輔助呼吸等支持治療，并行常規(guī)預(yù)防感染治療。

表1 先天性腸閉鎖術(shù)后影響腸功能恢復(fù)的單因素分析[n(%)]

1.3 研究方法

收集76例患兒病例信息，根據(jù)術(shù)后首次排便時間分為腸功能恢復(fù)良好組（以下簡稱腸功恢復(fù)良好組）和腸功能恢復(fù)不良組（以下簡稱恢復(fù)不良組）。術(shù)后首次排便時間≤3天為恢復(fù)良好組，術(shù)后首次排便時間＞3天為恢復(fù)不良組。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

1.4.1 一般資料

胎齡（＜37周、≥37周）、性別（男、女）、出生體重（＜2500g、≥2500g）、是否合并感染、是否合并肺炎。

1.4.2 手術(shù)資料

手術(shù)時日齡（＜7天、≥7天）、閉鎖位置（空腸以上閉鎖、空腸以下閉鎖）、是否合并腸穿孔、是否合并腹膜炎、手術(shù)時體重（＜2500g，≥2500g）。

納入以上影響因素，并利用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法找出對患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)有影響的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較用x2檢驗(yàn)。并利用多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況

本文納入研究共76例患兒，其中男36例（47.3%），女40例（52.7%），胎齡32-42周，早產(chǎn)兒28例（36.8%），足月兒48例（63.2%），年齡1天-45天，平均（5.06±8.22）天，出生體重1800-5100克，其中低出生體重16例（21.1%），非低出生體重60例（78.9%）。空腸以上閉鎖52（68.4%）例，空腸以下閉鎖24（31.6%）例。7天內(nèi)手術(shù)有46例（60.5%），7天后手術(shù)30例（39.5%）。

2.2 腸閉鎖患兒術(shù)后腸功能影響因素

恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組兩組患兒，恢復(fù)良好組有49例（64.47%），恢復(fù)不良組有27例（35.53%），在是否合并感染、不同閉鎖位置、是否合并腸穿孔等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響腸閉鎖術(shù)后腸功能恢復(fù)多因素分析

將閉鎖位置、感染及腸穿孔進(jìn)行二元logistic回歸分析，閉鎖位置及合并感染是影響腸閉鎖術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立影響因素，空腸以上閉鎖較空腸以下閉鎖術(shù)后腸功能恢復(fù)時間長，有感染較無感染患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)時間長。見表2。

表2 影響腸閉鎖術(shù)后腸功能恢復(fù)的多因素分析

3 討論

先天性腸閉鎖發(fā)病率為1:10000到1:5000不等[9]，關(guān)于發(fā)病原因目前尚不確定，目前手術(shù)是治療腸閉鎖的唯一方式。由于檢查手段的發(fā)展，使腸閉鎖發(fā)現(xiàn)越來越早，及小兒外科手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)的成功率越來越高，但還有許多其他因素影響患兒預(yù)后。本研究中發(fā)現(xiàn)：合并感染較不合并感染術(shù)后腸功能恢復(fù)時間長，空腸以上閉鎖較空腸以下閉鎖術(shù)后腸功能恢復(fù)時間長。分析原因如下：

3.1 感染

腸閉鎖患兒由于腸道梗阻，排出障礙，不能正常進(jìn)食，導(dǎo)致免疫力降低，胎便排出延遲導(dǎo)致黃疸，先天性腸道異常結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腸穿孔發(fā)生率增加，以上因素導(dǎo)致腸閉鎖患兒更易發(fā)生感染。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時，病毒或細(xì)菌可通過腔內(nèi)傳播或血液傳播進(jìn)入腸道，腸道受到彌漫性損害，表現(xiàn)為腸細(xì)胞脫落、水腫、小血管擴(kuò)張和淋巴細(xì)胞浸潤的跡象，腸系膜淋巴結(jié)嚴(yán)重出血和壞死[10]。同時腸道內(nèi)的微生物群有助于食物的消化和營養(yǎng)提取，宿主代謝，塑造腸道免疫系統(tǒng)防止感染[11]。但腸閉鎖患兒由于禁食及腸內(nèi)消化液的排出障礙，不利于腸道菌群的生長，并可導(dǎo)致菌群移位，削弱的腸道自身的免疫功能。所以發(fā)生腸閉鎖時增加了機(jī)體感染的風(fēng)險(xiǎn)，而感染導(dǎo)致腸壁水腫、炎細(xì)胞浸潤影響術(shù)后腸功能恢復(fù)。這與本文研究結(jié)果相似。本文中合并感染43例（56.5%），不合并感染33例（43.5%），感染較無感染發(fā)生率高。

3.2 閉鎖部位

本文中，空腸以上閉鎖52（68.4%）例，空腸以下閉鎖24（31.6%）例，空腸以上閉鎖較空腸以下閉鎖發(fā)病率高。閉鎖部分近端腸管通常擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管變細(xì)，擴(kuò)張的近端腸管神經(jīng)細(xì)胞缺乏，不利于腸管運(yùn)動，所以在盡量保留腸管長度的情況下應(yīng)最大程度切除擴(kuò)張的腸管[12]。遠(yuǎn)端腸管變細(xì)，腸血管缺如，導(dǎo)致血運(yùn)不良，易發(fā)生腸壞死。因此對于高位腸閉鎖由于擴(kuò)張腸管位于十二指腸起始段，常無法切除，遠(yuǎn)端變細(xì)腸管長度較長，影響血運(yùn)，因此較低位腸閉鎖，不利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。

還有本文未涉及的方面，例如患兒麻醉藥物劑量、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、是否有先天異常基因，以及行腹部理療等是否與腸功能恢復(fù)相關(guān)。有文獻(xiàn)指出患兒住院時間及術(shù)后并發(fā)癥與早期表現(xiàn)顯著相關(guān)[13]，如術(shù)前低鉀可導(dǎo)致延長住院時間、腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)全腸道喂養(yǎng)時間更快[14]，即術(shù)后恢復(fù)更快。以后可繼續(xù)行上述相關(guān)方面研究，更全面分析術(shù)后腸功能恢復(fù)影響因素。