先天性腸閉鎖術后腸功能恢復影響因素分析

文 /周竹萍，阿衣加瑪力·木合塔爾，蘇雅潔，李龍，

先天性腸閉鎖是常見的消化道畸形之一，是由于先天性因素導致的腸管連續性中斷，如胚胎發育中腸管空泡化不全致管腔再通失敗、胚胎晚期腸管血運障礙致腸壞死吸收、退化等[1]，男女發病率接近，多表現為生后頻繁嘔吐及腹脹進行性加重[2]，目前手術是唯一的治療方法。近年來隨著醫學檢查手段的進步，部分患兒可于產前超聲確診[3]，生后早期行手術治療，可以提高生存率。

閉鎖近端腸段通常非常擴張，導致運動異常和功能障礙，治療這種功能失調目前的唯一手段是廣泛切除及斷端吻合。但是廣泛的腸段切除可能造成短腸綜合征。腸道手術可能導致腸道蠕動減慢、排空延遲以及呼吸周期中胸部及腹部的異常壓力，可能導致胃食管反流[4]。因此腸閉鎖術后并發癥的發生仍是影響腸功能恢復及產生不良預后的重要原因之一。近年來有關腸折疊術的提出有助于減少這一術后并發癥的發生[5]。

隨著小兒外科的發展和手術技術的提高，臨床醫生會根據患兒閉鎖位置及整體臨床表現選擇不同手術方式，提高手術效果。同時由于新生兒重癥監護技術的發展，穩定術前內環境、控制感染等提高了患兒的手術耐受性，術后靜脈營養支持、保溫箱內適宜的環境溫度及濕度、維持體內水電解質平衡以及對術后發生壞死性小腸內結腸炎患兒的早期發現及治療，也在一定程度上提高腸閉鎖患兒術后存活率。

本文收集了新疆維吾爾自治區人民醫院自2009年1月-2019年12月11年間納入研究的76例先天性腸閉鎖患兒，現對其圍手術期及預后的臨床指標進行分析，以明確我院影響術后腸功能恢復的因素。

1 對象和方法

1.1 基本資料

新疆維吾爾自治區人民醫院自2009年1月-2019年12月11年間明確診斷腸閉鎖且手術治療85例先天性腸閉鎖患兒，根據納入標準：（1）臨床資料完整；（2）根據臨床表現、相關檢查（消化道造影、腹部X線片、剖腹探查等）及術后診斷明確為腸閉鎖；（3）符合手術適應癥并接受手術治療。排除標準：（1）家屬放棄治療；（2）患兒死亡；（3）未接受手術治療。符合條件的有76例。

1.2 治療方法

76例患兒均接受手術治療。術前于新生兒重癥監護室進行內環境穩定的綜合治療，胃腸減壓、監測生命體征等，對于合并感染的患兒予以抗生素控制感染，經新生兒科醫師及小兒外科醫師綜合評估，首選一期腸吻合術，但有以下情況之一者則需采用腸造瘺：（1）閉鎖近端與閉鎖遠端兩段腸管管徑之比大于4:1[6]；（2）合并腹腔感染，如胎糞性腹膜炎[7]；（3）閉鎖位置位于treitz韌帶20cm以內；（4）閉鎖腸段系膜缺損大；（5）合并腹腔鈣化、腹水、腸管擴張等；（6）多發腸閉鎖[8]。待患者腸段繼續發育后再選擇二期吻合。術后轉入新生兒科監護室監護生命體征，并予以禁食、胃腸減壓、靜脈營養、呼吸機輔助呼吸等支持治療，并行常規預防感染治療。

表1 先天性腸閉鎖術后影響腸功能恢復的單因素分析[n(%)]

1.3 研究方法

收集76例患兒病例信息，根據術后首次排便時間分為腸功能恢復良好組（以下簡稱腸功恢復良好組）和腸功能恢復不良組（以下簡稱恢復不良組）。術后首次排便時間≤3天為恢復良好組，術后首次排便時間＞3天為恢復不良組。

1.4 調查內容

1.4.1 一般資料

胎齡（＜37周、≥37周）、性別（男、女）、出生體重（＜2500g、≥2500g）、是否合并感染、是否合并肺炎。

1.4.2 手術資料

手術時日齡（＜7天、≥7天）、閉鎖位置（空腸以上閉鎖、空腸以下閉鎖）、是否合并腸穿孔、是否合并腹膜炎、手術時體重（＜2500g，≥2500g）。

納入以上影響因素，并利用相關統計學方法找出對患兒術后腸功能恢復有影響的因素。

1.5 統計學分析

運用SPSS25.0統計學軟件處理數據，計數資料以例（%）表示，計量資料以均數±標準差表示，數據比較用x2檢驗。并利用多因素Logistic回歸分析進一步分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般情況

本文納入研究共76例患兒，其中男36例（47.3%），女40例（52.7%），胎齡32-42周，早產兒28例（36.8%），足月兒48例（63.2%），年齡1天-45天，平均（5.06±8.22）天，出生體重1800-5100克，其中低出生體重16例（21.1%），非低出生體重60例（78.9%）。空腸以上閉鎖52（68.4%）例，空腸以下閉鎖24（31.6%）例。7天內手術有46例（60.5%），7天后手術30例（39.5%）。

2.2 腸閉鎖患兒術后腸功能影響因素

恢復良好組與恢復不良組兩組患兒，恢復良好組有49例（64.47%），恢復不良組有27例（35.53%），在是否合并感染、不同閉鎖位置、是否合并腸穿孔等方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響腸閉鎖術后腸功能恢復多因素分析

將閉鎖位置、感染及腸穿孔進行二元logistic回歸分析，閉鎖位置及合并感染是影響腸閉鎖術后恢復的獨立影響因素，空腸以上閉鎖較空腸以下閉鎖術后腸功能恢復時間長，有感染較無感染患兒術后腸功能恢復時間長。見表2。

表2 影響腸閉鎖術后腸功能恢復的多因素分析

3 討論

先天性腸閉鎖發病率為1:10000到1:5000不等[9]，關于發病原因目前尚不確定，目前手術是治療腸閉鎖的唯一方式。由于檢查手段的發展，使腸閉鎖發現越來越早，及小兒外科手術技術的提高，手術的成功率越來越高，但還有許多其他因素影響患兒預后。本研究中發現：合并感染較不合并感染術后腸功能恢復時間長，空腸以上閉鎖較空腸以下閉鎖術后腸功能恢復時間長。分析原因如下：

3.1 感染

腸閉鎖患兒由于腸道梗阻，排出障礙，不能正常進食，導致免疫力降低，胎便排出延遲導致黃疸，先天性腸道異常結構導致腸穿孔發生率增加，以上因素導致腸閉鎖患兒更易發生感染。當機體發生感染時，病毒或細菌可通過腔內傳播或血液傳播進入腸道，腸道受到彌漫性損害，表現為腸細胞脫落、水腫、小血管擴張和淋巴細胞浸潤的跡象，腸系膜淋巴結嚴重出血和壞死[10]。同時腸道內的微生物群有助于食物的消化和營養提取，宿主代謝，塑造腸道免疫系統防止感染[11]。但腸閉鎖患兒由于禁食及腸內消化液的排出障礙，不利于腸道菌群的生長，并可導致菌群移位，削弱的腸道自身的免疫功能。所以發生腸閉鎖時增加了機體感染的風險，而感染導致腸壁水腫、炎細胞浸潤影響術后腸功能恢復。這與本文研究結果相似。本文中合并感染43例（56.5%），不合并感染33例（43.5%），感染較無感染發生率高。

3.2 閉鎖部位

本文中，空腸以上閉鎖52（68.4%）例，空腸以下閉鎖24（31.6%）例，空腸以上閉鎖較空腸以下閉鎖發病率高。閉鎖部分近端腸管通常擴張，遠端腸管變細，擴張的近端腸管神經細胞缺乏，不利于腸管運動，所以在盡量保留腸管長度的情況下應最大程度切除擴張的腸管[12]。遠端腸管變細，腸血管缺如，導致血運不良，易發生腸壞死。因此對于高位腸閉鎖由于擴張腸管位于十二指腸起始段，常無法切除，遠端變細腸管長度較長，影響血運，因此較低位腸閉鎖，不利于術后腸功能恢復。

還有本文未涉及的方面，例如患兒麻醉藥物劑量、麻醉方式、術后鎮痛、是否有先天異常基因，以及行腹部理療等是否與腸功能恢復相關。有文獻指出患兒住院時間及術后并發癥與早期表現顯著相關[13]，如術前低鉀可導致延長住院時間、腹腔鏡手術比開腹手術全腸道喂養時間更快[14]，即術后恢復更快。以后可繼續行上述相關方面研究，更全面分析術后腸功能恢復影響因素。