沙庫巴曲纈沙坦治療對缺血性心肌病患者心臟結構及心功能的影響

王君 張靜 宮航宇 張展

缺血性心肌病(ICM)是冠心病的一種特殊類型或晚期階段,隨著冠心病的發生率逐年增加,據調查研究發現,缺血性心肌病目前在我國居民全因死亡中排名第二,其5年內死亡率可高達50%,如果心臟進行性增大,2年內死亡率即可達到50%,由此可見在目前傳統金三角藥物的治療下,缺血性心肌病仍是一種高發生率、高住院率及高死亡率的致死、致殘性疾病,并且給這類患者的家庭造成了嚴重的經濟負擔及家庭壓力［1］。因此本研究擬分析沙庫巴曲纈沙坦對缺血性心肌病患者心臟結構的影響,旨在證實沙庫巴曲纈沙坦可以抑制缺血性心肌病患者的心肌重構,抑制缺血性心肌病患者的心臟擴大及心臟收縮功能下降,從而改善患者的生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在本院住院治療且診斷明確的100例缺血性心肌病患者,隨機分為實驗組和對照組,每組50例。納入標準：①患者年齡≥18歲；②有明確冠心病證據,如心絞痛發作史、心肌梗死病史、冠狀動脈造影結果陽性等；③心臟彩超提示有：左室擴大(男性LVD≥55 mm,女性LVD≥50 mm)并LVEF<45%,可提示有室壁運動減弱；④有功能不全征象［紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級］和實驗室依據(NT-proBNP>300 pg/ml)；⑤心電圖提示：竇性心動過速或頻發多源性室性期前收縮或心房纖顫或左束支傳導阻滯或ST-T異常或陳舊性心肌梗死的病理性Q波。排除標準：①其他心臟病或其他原因引起的心臟擴大和心力衰竭,如擴張型心肌病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、酒精性心肌病、克山病、長期貧血、甲狀腺功能亢進及心臟結節病等；②在篩選或隨機化時出現癥狀性低血壓；③有已知血管水腫史的患者；④腦卒中或短暫性腦缺血發作在隨機化前1個月內；⑤已知或懷疑雙側腎動脈狹窄；⑥篩選時MDRD測定腎小球濾過率估值(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)；⑦隨機化血清鉀>5.4 mmol/L(或等效血漿鉀值)；⑧已知的肝損害(如總膽紅素>3.0 mg/dl或氨水水平升高,如果行此檢查),或有肝硬化病史,并有門靜脈高壓(如食管靜脈曲張)的證據；⑨過去3年內任何器官系統的惡性腫瘤史(局部基底細胞癌除外),預期壽命<1年；⑩對研究藥物或類似化學類藥物過敏史,或研究藥物或類似化學類藥物［包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或中性肽鏈內切酶(NEP)抑制劑］的已知不耐受或禁忌證；孕婦或哺乳期婦女或有生育潛力的婦女,除非她們使用高度有效的避孕方法。

1.2 方法 兩組患者均給予低鹽飲食,進行適當有氧運動并保證足夠的休息,根據患者病情給予醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿藥等藥物,將以往使用的ACE抑制劑/ARB藥物停藥。根據血壓情況,對照組患者在此基礎上口服纈沙坦膠囊治療,40、80、160 mg/次,2次/d；實驗組患者口服沙庫巴曲纈沙坦治療,50、100、200 mg/次,2次/d。兩組患者均用藥治療6個月。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組患者均于治療前及治療6個月后進行體檢、心電圖、心臟彩超、NT-proBNP等檢查,比較兩組患者治療前后腎功能指標(肌酐、血清鉀)、心動圖參數(LAD、LVD、LVEF)及NT-proBNP水平。療效判定標準：治療6個月后,采用心功能NYHA分級標準判定療效。顯效：NYHA分級改善2級；有效：NYHA分級改善1級；無效：NYHA分級未改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 實驗組患者治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療前,兩組患者血漿NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,實驗組患者血漿NT-proBNP水平低于本組治療前,且低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；對照組患者血漿NT-proBNP水平低于本組治療前,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后心臟超聲參數比較 治療前,兩組患者LAD、LVD、LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,實驗組患者LVD、LVEF及對照組患者LVEF均較本組治療前改善,且實驗組患者LVD、LVEF優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；實驗組患者LAD及對照組患者LAD、LVD與本組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者LAD比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后腎功能指標及血鉀水平比較 治療前后,兩組患者血鉀水平組間及組內比較差異均無統計學意義(P>0.05),血鉀水平均在正常范圍內。治療前,兩組患者血肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,對照組患者血肌酐水平高于本組治療前,且高于實驗組,差異具有統計學意義(P<0.05)；實驗組患者血肌酐水平高于本組治療前,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較(,pg/ml)

表2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較(,pg/ml)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表3 兩組患者治療前后心臟超聲參數比較()

表3 兩組患者治療前后心臟超聲參數比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表4 兩組患者治療前后腎功能指標及血鉀水平比較()

表4 兩組患者治療前后腎功能指標及血鉀水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

缺血性心肌病屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段,是指由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血,導致心肌彌漫性纖維化。1995年世界衛生組織(WHO)/國際心臟病聯合會(ISFC)對缺血性心肌病的定義為：表現為擴張型心肌病,伴收縮功能損害,是由于心肌長期缺血引起的,故其發病與冠心病有著密切聯系。缺血性心肌病患者多有明確的冠心病病史,并且絕大多數有1次以上心肌梗死的病史。缺血性心肌病發展到一定階段必然出現心力衰竭,一旦發生心力衰竭則進展迅速,死亡率及住院率明顯升高,生存質量明顯下降,因此改善心肌缺血,抑制心肌肥大、抗心肌纖維化成為了治療的根本［2］。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經的過度激活是心肌重構的病理基礎,利鈉肽系統在心肌重構中也發揮著至關重要的作用,利鈉肽具有控制血壓,減低心臟容量負荷,以及強大的抗心肌肥大和抗心肌纖維化效應［3-6］。沙庫巴曲纈沙坦具有獨特的雙重調節機制,是一類新型的血管緊張素腦啡肽酶抑制劑,除有傳統RAAS系統抑制劑的減低心肌收縮力、降低心肌耗氧、抑制心肌纖維化作用外,還可抑制腦啡肽酶,腦啡肽酶屬于一種NEP,可催化降解包括心鈉素(ANP)、腦鈉肽(BNP)、C型鈉尿肽(CNP)、緩激肽、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ、內皮素-1 在內的多種肽類,阻斷NEP則可防止內源性利鈉肽的降解。ANP是首個被發現的利鈉肽,與RAAS共同調節水鈉代謝,具有較強的利尿、利鈉作用；BNP是RAAS的天然拮抗劑,參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調節,增加血管通透性,降低體循環血管阻力及血漿容量,從而降低心臟前、后負荷,并增加心輸出量［7-10］；CNP在人體內主要由內皮細胞分泌,主要分布于腦、血管內皮細胞組織中,它的利鈉、利尿作用遠弱于ANP與BNP,但有較強的舒張血管作用,是一種血管擴張劑,在心力衰竭患者中CNP水平升高幅度最小,但CNP水平與心力衰竭的嚴重程度顯著相關［11,12］,同時CNP也具有血管活性作用和抗動脈粥樣硬化作用,包括促進血管再內皮化、抗血栓形成和抗纖維化作用等［13］。Pfau等［14］研究發現在大鼠急性心肌梗死模型中,沙庫巴曲纈沙坦治療1周可改善梗死心肌99mTc-NC100 692的攝入；治療5周可顯著增加多巴酚丁胺負荷試驗誘導201鉈攝入以及減少梗死周邊心肌細胞的體積增加；而且,治療5周后,沙庫巴曲纈沙坦治療可預防梗死周邊心肌細胞肥大,并增加毛細血管密度。研究者得出結論,在急性心肌梗死動物模型中,沙庫巴曲纈沙坦治療可促進早期血管生成,改善心肌灌注,并減少心肌重構。沙庫巴曲纈沙坦可減少蛋白尿、局灶節段性腎小球硬化和視網膜病變,對微血管和腎臟并發癥有積極作用［15］。

本研究比較了沙庫巴曲纈沙坦及纈沙坦的療效,結果表明沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦相比明顯改善了缺血性心肌病患者的生活質量,患者的NYHA心功能分級明顯得到了改善,同時LVD較治療前顯著縮小,LVEF明顯升高,NT-proBNP水平明顯下降,從根本上改善了患者的心功能,使缺血性心肌病患者明顯獲益,同時分析了兩組腎功能及血鉀水平,證實了沙庫巴曲纈沙坦在腎功能方面具有良好的安全性,甚至優于纈沙坦,因此沙庫巴曲纈沙坦值得應用于缺血性心肌病患者的治療中。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦相比能夠明顯改善缺血性心肌病患者的心功能,尤其明顯改善患者左心收縮功能及左室大小,顯著降低NT-proBNP水平,對患者的腎功能無明顯影響。