剖宮產術后出血的治療新進展

韋海燕

摘要：剖宮產是現階段應用普遍的分娩方式，在解決難產等問題的同時也會導致各種并發癥，術后出血是常見且嚴重的一種，甚至會對產婦生命安全構成威脅。藥物保守方案和外科手術是治療該疾病兩種較為常用的治療措施，可減少出血量，為患者生命安全提供保障。在此基礎上，本文對剖宮產術后出血治療工作展開如下綜述。

關鍵詞：剖宮產;產后出血;治療;研究進展

【中圖分類號】R246.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-297-02

剖宮產術在產科領域中普遍存在，是常用的分娩方式，手術技巧、麻醉方式、縫合材料、液體補充、感染控制等措施的改進，使得該術式在解決妊娠期糖尿病和妊高癥等產科合并癥、難產、挽救母嬰生命方面發揮著重要作用。但剖宮產術應用時，也會導致各種并發癥的產生，如術后出血、產褥期感染和盆腔靜脈血栓等，對產婦術后恢復不利[1]。在各種并發癥中，術后出血是最為常見且嚴重的類型，在分娩產婦中的占比在2%-3%之間，分為早期出血和晚期出血兩種，前者是發生在剖宮產術后24h內的出血，后者發生在24h后。臨床多為早期產后出血，產后2h較為多發，若不及時處理，可增加產婦死亡風險[2-3]。產后出血受多種因素影響，宮縮乏力是最為常見的原因，也受胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙等因素的影響。為降低產后出血風險，提高剖宮產術可行性，現將剖宮產術后出血的治療進展綜述如下：

1藥物治療

多數產后出血是由子宮收縮乏力引起的，保守藥物方案是較為常用的治療方式，縮宮素、麥角新堿、葡萄糖酸鈣和地塞米松止血效果較為明顯，可通過各自的藥理發揮作用。

1.1縮宮素

縮宮素是被臨床廣泛應用的子宮收縮藥物，可直接在子宮平滑肌上發揮作用，使得子宮平滑肌收縮，收縮強度與產婦生理狀態和縮宮素使用劑量相關。予以大出血產婦大劑量縮宮素，可使得子宮收縮，價格低廉，是剖宮產術后出血防治首選藥物[4]。卡貝縮宮素為長效縮宮素，多為注射劑，通常被用在硬膜外和腰麻下剖宮產中，旨在預防子宮收縮乏力所致產后出血，其藥理特性近似于縮宮素，可結合子宮平滑肌催產素受體，使得子宮規律收縮，可增加子宮收縮頻率和張力。給藥后，子宮迅速收縮，持續時間長于1小時。學者郭靖以行剖宮產的妊娠期合并高血壓產婦為研究對象，分別予以縮宮素和卡貝縮宮素，結果顯示，觀察組后分娩2h、分娩后12h及分娩后24h出血量少于對照組，血紅蛋白下降幅度低于對照組（P<0.05），可見卡貝縮宮素可在剖宮產術后出血預防中發揮著重要作用[5]。

1.2麥角新堿

麥角新堿是治療產后子宮出血、子宮恢復不佳的常用藥物，它能夠直接在子宮平滑肌上發揮作用，藥效明顯，持續性強，大量用藥，可促使子宮收縮，壓迫胎盤種植處子宮肌內血管而止血，妊娠后期，可增加子宮對縮宮藥的敏感性[6]。在麥角各種成分中，麥角新堿作用最強，毒性最小，給藥后60-90min血藥濃度達到頂峰，在子宮收縮無力所致產后出血的預防和治療中發揮著重要作用[7]。學者謝婷等人對剖宮產產后出血患者分別實施縮宮素和馬來酸麥角新堿聯合縮宮素治療方案，從研究結果中可以看出，聯合用藥組患者產后1，2，4，24 h的出血量低于單一用藥患者，紅細胞、紅細胞壓積和血紅蛋白高于單一用藥患者，存在數據差異（P<0.05）證實在剖宮產產后出血中使用麥角新堿，可獲得理想的治療產后出血效果，減少出血量作用好，對患者血常規指標有著明顯的改善作用[8]。

1.3 葡萄糖酸鈣

葡萄糖酸鈣經口服，可在體內分泌出鈣離子，對肌肉收縮有明顯的促進作用，可使得子宮平滑肌收縮，也能在外源性凝血過程中促進凝血，維持神經肌肉興奮性，使得產后出血量減少。學者肖衛榮在研究中納入102例子癇前期剖宮產產后出血產婦，設置縮宮素治療者為對照組，葡萄糖酸鈣聯合欣母沛治療者為觀察組，對兩組止血方式予以對比，結果顯示，研究組術后2h血清鈣離子水平和血紅蛋白水平高于對照組，術后2h和24h出血量低于對照組（P<0.05），在剖宮產產后出血中使用葡萄糖酸鈣，可促進鈣離子水平的提升，對血紅細胞改善作用明顯，輔助治療產后出血作用明顯[9]。

1.4地塞米松

地塞米松是人工合成的皮質類固醇，抗炎、抗過敏作用明顯，常用于各種炎癥病變和危急重癥的急救治療。對產后出血患者來講，使用地塞米松可增強縮宮素對血管平滑肌的收縮作用，可維持血管張力，增強鈣離子活性，對止血有輔助作用。吉穎莉對剖宮產宮縮乏力性出血患者予以葡萄糖酸鈣聯合地塞米松靜脈注射方案，結果顯示，觀察組患者凝血功能優于對照組，產后出血量低于對照組（P<0.05），表明地塞米松的使用，可在宮縮乏力所致產后出血的治療中發揮著重要作用[10]。

2手術治療

部分剖宮產產婦產后出血量大，僅用藥物保守治療方式難以取得理想的止血效果，應根據出血量和出血原因采取相應的手術治療方式。

2.1子宮背帶式縫合術

該術式是治療剖宮產產后出血的常用術式，以新型縫合方式為主，對產婦生育功能無明顯影響。術前以適度的力度按壓患者子宮，通過觀察出血點和出血情況，待出血量減少后，拉近縫線，對子宮切口予以縫合，具體來講是在距離子宮左側切口2-4cm處使用1號可吸收線垂直進針，穿過子宮下段，于切口上方出針，根據產婦子宮收縮能力，拉緊縫線，縫合子宮與腹腔[11]。學者彭茂蘭和涂建軍在剖宮產產后出血中使用子宮背帶式縫合術，與宮腔紗條堵塞止血方式相比，可見觀察組疾病治療總有效率高于對照組，出血量低于對照組（P<0.05），證實子宮背帶式縫合術治療產后出血作用明顯[12]。

2.2子宮動脈上支結扎術

該術式是用可吸收線結扎于患者半行靜脈及其兩側，可對患者生理功能予以保留，可阻斷血供，在此基礎上發揮止血作用。該術式的應用，可促進毛細血管側支循環的建立，如此一來，暫時性缺血不會導致子宮壞死，待縫合線脫落，即可恢復血管通暢度。基本不影響患者月經周期和日后妊娠情況。學者石軼男認為[13]，在剖宮產產后出血的治療中使用子宮動脈上行支結扎術，與常規處理者相比，出血量減少，血紅蛋白水平上升，可見子宮動脈上支結扎術在提高產后出血治療效果方面發揮著重要作用[13]。學者在魏娜等人在90例前置胎盤剖宮產出血產婦的治療中運用雙側子宮動脈結扎術聯合水囊壓迫方案，結果患者觀察組手術時間，填塞物留置時間短于對照組，術中和術后24h出血量低于對照組，凝血功能指標優于對照組，所得結論提示雙側子宮動脈結扎術的應用，可對產后出血患者凝血功能起到明顯的改善作用，能夠減少產后出血量，存在廣泛應用價值[14]。

2.3宮腔水囊填塞術

該術式是用一次性宮腔球囊對宮腔進行壓迫來發揮止血作用，可在剖宮產產后出血治療中發揮著重要作用。將宮腔球囊通過子宮切口置于宮腔內，注射200-500mL無菌生理鹽水于宮腔囊內，直至產生阻力，難以繼續注水后停止。助手經陰道牽拉導管末端，關閉切口，去除導管外工具，往球囊內注水，對子宮張力和出血情況予以觀察，填塞紗布。放置水囊12-24h后取出，取出球囊時開放靜脈通路，在500mL生理鹽水中加入20U縮宮素，予以靜脈滴注，清洗并消毒外陰，按照每分鐘10mL的速度將球囊內的液體緩慢放出，取出紗條，記錄引流量和出血量。曹慶玲等學者聯合使用改良式B-Lynch縫扎術基礎上行水囊宮腔填塞術，與單純改良式B-Lynch縫扎術相比，止血有效率更高，術中和術后24h 出血量低于對照組（P<0.05），證實宮腔水囊填塞術在剖宮產術后宮縮乏力性出血的治療中作用明顯[15]。

3小結

產后出血在剖宮產后普遍存在，若患者出血量過多而救治不及時，可影響患者健康狀況，甚至危及生命安全。藥物方案和手術方式均可用于該疾病的治療，不同方式作用機制不同，各有優缺點，應根據患者出血情況和出血原因予以針對性治療措施，以減少產后出血量，改善預后。

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河池市金城江區婦幼保健院?廣西河池?547000