再生障礙性貧血中醫證候與外周血象的相關性分析

付倩倩 呂夢甜 劉文賓 吳迪炯 胡慧瑾 趙越超 沈英英 葉寶東 沈一平 周郁鴻

[摘要] 目的 了解再生障礙性貧血（AA）患者髓勞中醫證候分布特點及其與外周血象的相關性。 方法 回顧性分析2008年12月至2018年10月在浙江省中醫院血液科門診及住院確診的457例再障患者，根據患者目前的癥狀、體征和一般情況進行中醫證候的收集分析。 結果 急性再障和慢性再障外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞（NE）、淋巴細胞（LY）、血紅蛋白（Hb）、血小板（Plt）、C反應蛋白（CRP）、網織紅細胞（Ret）比較，差異有統計學意義（P<0.05）;中醫證候中的發熱、盜汗、夜寐、肌膚和肢體感覺比較，差異有統計學意義（P<0.05）;外周血象對神疲乏力、心悸氣短等11個中醫證候的影響比較，差異有統計學意義（P<0.05）;頭暈目眩、發熱、自汗、盜汗及夜寐等中醫證候在急慢性再障中出現的頻率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 根據統計學分析得出，Hb、WBC、Plt、Ret升高是中醫證候的保護因素;而CRP、NE升高是中醫證候的危險因素。

[關鍵詞] 再生障礙性貧血;中醫證候;外周血象;回顧性分析

[中圖分類號] R556.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0013-05

Correlation analysis between TCM syndromes of aplastic anemia and peripheral hemogram

FU Qianqian1? ?LYU Mengtian1? ?LIU Wenbin2? ?WU Dijiong2? ?HU Huijin2? ?ZHAO Yuechao2? ?SHEN Yingying2

YE Baodong1， 2? ?SHEN Yiping2? ?ZHOU Yuhong2

1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2. Department of Hematology， Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution features of traditional Chinese medicine（TCM） syndromes of aplastic anemia（AA） in patients with myelopathy and its correlation with peripheral hemogram. Methods A total of 457 patients with aplastic anemia diagnosed in outpatient and inpatient department of hematology in Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2008 to October 2018 were retrospectively analyzed， and the TCM syndromes were collected and analyzed according to current symptoms， signs and general conditions of the patients. Results There were statistically significant differences in white blood cell（WBC）， neutrophil（NE）， lymphocyte（LY）， hemoglobin（Hb）， platelet（Plt）， C-reactive protein（CRP）， reticulocyte（Ret） of peripheral blood between acute and chronic aplastic anemia（P<0.05）. There were statistically significant differences in fever， night sweat， night sleep， sensation of skin and limb in TCM syndromes（P<0.05）. There were statistically significant differences in impacts of peripheral hemogram on 11 TCM syndromes such as mental fatigue， palpitation and shortness of breath（P<0.05）. There were statistically significant differences in the frequency of dizziness， fever， spontaneous perspiration， night sweat and night sleep in TCM syndromes of acute and chronic aplastic anemia（P<0.05）. Conclusion According to the statistical analysis， the increases of HB， WBC， PLT and Ret are the protective factors of TCM syndromes， while elevated CRP and NE levels are the risk factors of TCM syndromes.

[Key words] Aplastic anemia; TCM syndromes; Peripheral hemogram; Retrospective analysis

再生障礙性貧血[1]（Aplastic anemia，AA）簡稱再障，是骨髓造血功能衰竭性疾病，以造血干細胞損傷、外周血全血細胞減少為特征的疾病，臨床表現為嚴重的貧血、出血和感染。國內學者根據疾病發病的緩急程度，將再生障礙性貧血分為急性再生障礙性貧血（Acute aplastic anemia，急性再障）和慢性再生障礙性貧血（Chronic aplastic anemia，慢性再障）[2]。中醫古籍中并無明確的病名與“再生障礙性貧血”相對應，臨床上，急性再障多歸為“急勞、髓枯”等范疇，慢性再障多歸為“虛勞、血證、血虛”等范疇[3-4]。再障的中醫證候主要以神疲乏力、出血、頭暈心悸、胸悶氣短為主[5-6]。外周血白細胞（White blood cell，WBC）、血紅蛋白（Hemo-globin，Hb）、血小板（Platelet，Plt）、中性粒細胞（Neutrophils，NE）、淋巴細胞（Lymphocyte，LY）、紅細胞（Red blood cells，RBC）、網織紅細胞（Reticulocyte，Ret）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等水平和中醫證型存在明顯相關性，在臨床上，可以作為微觀辨證的重要參考依據[7-8]。本研究收集2008年12月至2018年10月確診再障患者的中醫證候進行調查和評分，以了解近年來再障患者典型的中醫證候分布特點，探討其與外周血象之間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年12月至2018年10月浙江省中醫院血液科門診及住院確診收治的457例再障患者。

納入標準：納入診斷為AA的患者。根據再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）[9]診斷為AA，再根據《血液病診斷及療效標準》第4版[2]再生障礙性貧血診斷標準分為急性再障和慢性再障。排除標準[10-11]：①合并其他血液系統疾病的患者，如淋巴瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿;②存在嚴重心臟、肝臟、腎臟、胰腺等重要器官疾病及功能衰竭者。患者均簽署知情同意書且經國家中醫藥管理局批準，醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法

收集AA患者的一般資料如性別、年齡、并發癥、近3個月輸血史、既往治療情況;最近一次血常規中WBC、NE、LY、Hb、RBC、Plt、Ret、CRP等指標;通過問卷調查的形式對患者癥狀和體征進行中醫證候和生活質量進行評分。中醫證候采集，包括神疲乏力、心悸氣短、發熱、衄血、面色、納食、五心煩熱、大汗、自汗、盜汗、夜寐、頭暈目眩、畏寒肢冷、大便、舌象、肌膚表現、疼痛、精神神志、肢體感覺19個中醫證候指標，按照嚴重程度分為無、輕、中、重四個等級，依次對應為0～3分，各項分值相加得出總的中醫證候積分。以上各髓勞證候要素參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]擬定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0和Graphpad Prism 6.0軟件進行統計分析，符合正態和近似正態分布計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態或近似正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗;分類資料的描述采用例數及相應分類的百分比表示，采用秩和檢驗;髓勞中醫證候與外周血相關性分析采用有序Logistic回歸分析。所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較

本研究共納入457例患者，其中急性再障143例（31.29%）、慢性再障314例（68.71%）;急性再障患者中男80例（55.9%），女 63例（44.1%），慢性再障患者中男155例（49.4%），女159例（50.6%）。急性再障患者年齡5～80歲，平均（36.57±17.27）歲，慢性再障患者6～91歲，平均（40.68±17.65）歲。將兩組研究對象性別和年齡資料經統計學分析發現，差異無統計學意義（P>0.05）。急慢性再障近3個月輸血情況經統計分析，差異有統計學意義（P<0.001）。

2.2急性再障與慢性再障外周血象比較

急性再障WBC、NE、LY、Hb、RBC、Plt、CRP、Ret的中位數（下四分位數，上四分位數）分別為2.60（1.70，4.30）、1.20（0.40，2.30）、1.10（0.67，1.70）、67.0（57.0， 88.00）、2.10（1.82，2.95）、19.00（9.00，56.00）、5.00（1.75， 29.89）、1.42（0.82，2.73）;慢性再障WBC、NE、LY、Hb、RBC、Plt、CRP、Ret的中位數分別為3.10（2.30，4.60）、1.48（0.88，2.42）、1.30（0.80，1.80）、76.00（61.00，103.00）、2.24（1.84，3.11）、35.00（14.00，64.00）、3.00（1.00，8.03）、2.17（1.40，2.99）。兩組WBC、NE、LY、Hb、Plt、CRP、Ret中位數經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）;而RBC中位數差異無統計學意義（Z=-0.529，P=0.597）。

2.3急性再障與慢性再障中醫證候評分比較

急性再障與慢性再障兩組證候中的發熱、盜汗、夜寐、肌膚及肢體感覺的中位數經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。急性再障與慢性再障兩組中醫證候評分的總積分經t檢驗，差異有統計學意義（P=0.001<0.05）。

2.4 中醫證候與外周血相關性分析

用Logistic回歸分析中醫證候與外周血相關性，其結果顯示Hb數值與神疲乏力、衄血、面色、納食、頭暈目眩呈負相關。Plt數值與神疲乏力和衄血呈負相關。CRP數值與神疲乏力、發熱、納食、夜寐、頭暈目眩呈正相關。WBC數值與心悸氣短、發熱呈負相關。NE數值與發熱、夜寐及精神神志呈正相關。Ret數值與肢體感覺呈負相關。見表3。

2.5 中醫證候出現的頻率分析

兩組中醫證候中頭暈目眩、發熱、自汗、盜汗及夜寐出現頻率經卡方檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。急性再障組頭暈目眩、發熱、自汗、盜汗及夜寐的中醫證候出現的頻率均顯著高于慢性再障組患者。其中急性再障中醫證候排在前五位的分別是神疲乏力、面色、畏寒肢冷、頭暈目眩、納食;慢性再障中醫證候排在前五位的是神疲乏力、面色、納食、頭暈目眩、衄血。見表4。

3討論

再障的病因病機主要為脾腎虧損、髓海瘀阻、毒入骨髓及內熱體質，其本質是腎虛[13]。急性再障初期首先表現為反復高熱、嚴重出血，有時危及生命，還有面色蒼白、乏力、頭暈心悸等中醫證候;中期表現為偶有發熱及出血、面色蒼白、周身乏力、自汗、盜汗、五心煩熱、心悸氣短活動尤甚，脈象由浮大漸轉沉弱;后期表現為面色蒼白、周身乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，自汗、盜汗、五心煩熱、心悸氣短活動尤甚，舌質淡，舌苔白或薄白，脈象沉弱或沉細[14-16]。慢性再障病機關鍵在于“腎虛”[17]，故以補腎為核心，可將其分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛三型[18]。故慢性再障的中醫證候多表現為心悸、氣短、頭暈、乏力等血虛證候，同時臨床以腎陰陽的偏衰多見，多有畏熱心煩、手足心熱、潮熱盜汗、口干眼干、腰痛、足跟痛、舌淡紅苔白而干、脈細數等腎陰虛表現，或畏寒肢冷、食欲不振、大便溏薄、夜間小便頻數清長或有水腫、容易外感及舌淡胖大多津有齒痕、脈虛無力等腎陽虛表現[19-20]。近年來有學者指出WBC、Hb、Plt、EPO對慢性再障證型具有重要的影響[21]。WBC、Hb、Plt、C3、C4及外周血T細胞亞群、NK細胞表達水平與中醫證型有一定的相關性，可作為微觀辨證的參考依據[7-8]。

本研究結合457例再障患者中醫證候特點，建立髓勞中醫證候分級量化標準，從19個不同中醫證候對疾病癥狀進行量化評分，統計并分析急性和慢性再障患者中醫證候分布特點及與外周血象的相關性。統計分析發現，457例再障患者神疲乏力、面色改變出現頻率最高86.00%（393/457）、55.80%（255/457），均為貧血的典型表現。而急性再障和慢性再障兩組患者的中醫證候分布特點不同，其中急性再障與慢性再障患者相比排在前位的中醫證候除相同的神疲乏力、面色改變、頭暈目眩等典型的貧血癥狀外，以畏寒肢冷出現頻率較高，而慢性再障患者衄血出現的頻次較高。考慮本研究為回顧性研究，大部分急性再障患者屬于急性再障后期（熱期）元陰漸復、陽虛顯現期的可能較大，因此除神疲乏力、面色蒼白等貧血癥狀外，以畏寒肢冷的陽虛證候多見，與臨床中醫辨證分型相一致。而慢性再障患者以衄血多見，中醫概括氣血的關系為“氣為血帥，血為氣母”，久病耗傷氣血，導致氣不攝血，則出現衄血。因此慢性再障以皮膚瘀點瘀斑為首發的患者也較常見[17]。在外周血與中醫證候相關性統計分析中發現，Hb升高是神疲乏力、頭暈目眩、面色蒼白中醫證候的保護因素;而CRP升高是神疲乏力、頭暈目眩、發熱、夜寐、納食中醫證候的危險因素;NE升高是發熱、夜寐、精神神志中醫證候的危險因素;Plt升高是神疲乏力及衄血中醫證候的保護因素，WBC升高是心悸氣短、發熱中醫證候的保護因素，Ret是肢體感覺證候的保護因素。丁曉慶等[22]研究認為氣虛、血虛、腎陽虛、腎陰虛是再障患者的基本中醫證候，本研究中神疲乏力、面色蒼白、畏寒肢冷等中醫證候出現的頻率與其結論基本符合。除此之外，通過外周血象與中醫證候的相關性分析，臨床上也可通過WBC、Hb、PLT、Ret等外周血象指標進一步佐證中醫的辨證施治，以期能更好地緩解患者的癥狀，提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] Shin SH，Lee JW.The optimal immunosuppressive therapy for aplas-tic anemia[J].Int J Hematol，2013，97（5）：564-572.

[2] 沈悌，趙永強.血液病診斷及療效標準.4版[M].北京：科學出版社，2018：18-22.

[3] 左祥宇，王愛迪，劉寶山.再生障礙性貧血病機分析[J].天津中醫藥大學學報， 2017（4）： 248-250.

[4] 藍海，侯麗，郎海燕，等.常見血液病的中醫分類與命名[J].中醫雜志，2019，60（9）：750-753，778.

[5] 劉欣，張小亮，夏蕓蕓，等.慢性再生障礙性貧血患者中醫證型及影響中醫證型的相關因素研究[J].陜西中醫，2015，36（4）：449-452.

[6] 徐瑞榮，焦寧，崔思遠，等.慢性再生障礙性貧血患者中醫證型與相關因素分析研究[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36（11）：1177-1180.

[7] 邸海俠，霍艷芃，楊淑蓮，等.中醫辨證治療慢性再生障礙性貧血236例中醫證候分析[J].河北中醫，2012，34（3）：356-357.

[8] 陶俊華.再生障礙性貧血中醫證候分型文獻的數據挖掘研究[D].遼寧中醫藥大學，2011.

[9] 付蓉.再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）[J].中華血液學雜志，2017，38（1）：1-5.

[10] 吳迪炯，羅贇飛，劉文賓，等.慢性“髓勞”患者“血瘀證”與鐵負荷過載的相關性研究[J].浙江中醫藥大學學報，2016，40（4）：265-269.

[11] 劉文賓，吳迪炯，葉寶東，等.慢性再生障礙性貧血患者鐵過載與中醫血瘀證的相關性研究[J].中國中西醫結合雜志，2018，38（1）：38-41.

[12] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則試行[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：178.

[13] 陽國彬，劉玉芳.慢性再生障礙性貧血的中醫病因病機探討[J].廣西中醫藥，2016，39（3）：48-49.

[14] 吳迪炯，胡致平，沈一平，等.急性髓勞病分期論治診斷依據初探[J].中華中醫藥雜志，2010（7）：1099-1101.

[15] 李江，胡致平，周郁鴻.中醫分階段辨證論治急性再生障礙性貧血[J].陜西中醫學院學報，2013（2）：57.

[16] 劉清池，鄭博榮，田洪波，等.急性再生障礙性貧血的中醫論治[J].中國中醫基礎醫學雜志，2003（12）：53-54，69.

[17] 崔興，蔡治國，吳金勇，等.從端粒-端粒酶致衰老學說和“腎為先天之本主骨生髓”理論探討慢性再生障礙性貧血的發病機制[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（20）：155-156.

[18] 吳迪炯，周郁鴻，沈一平.慢性再生障礙性貧血中醫認識及優勢進展[J].中華中醫藥學刊，2012（3）：500-502.

[19] 張穎，葉寶東，季聰華，等.基于Bayes判別分析法的慢性再生障礙性貧血中醫證候診斷研究[J].臨床血液學雜志，2017，30（3）：377-379.

[20] 吳迪炯，周郁鴻.周郁鴻治療慢性再生障礙性貧血經驗[J].中醫雜志，2013，54（4）：338-340.

[21] 陳智，林圣云，周郁鴻，等.220例慢性再生障礙性貧血中醫癥狀和證型臨床特點分析[J].中國中西醫結合雜志，2014，34（1）：43-45.

[22] 丁曉慶，唐曉波，孫海燕，等.再生障礙性貧血中醫證候分析[J].中華中醫藥學刊，2013，31（3）：694-697.

（收稿日期：2020-07-13）