案例教學法在留學生皮膚科臨床見習帶教中的應用

葛 睿 穆 欣 周 艷 張 鍵 王麗娟 張子茜 牟寬厚

西安交通大學第一附屬醫院皮膚科，陜西西安 710061

皮膚性病學是一門以形態學診斷為主要特征的臨床科學，具有直觀性強、專業性強的特點。此外，皮膚作為人體最大的器官，該學科與其他臨床學科關系緊密，皮膚病既可以造成多器官、多系統的損害，也可以是系統疾病的臨床表現之一。因此，皮膚科的臨床見習除了注重觀察皮損特點之外，還需要關注患者其他的臨床特征，只有將患者作為一個整體，而不是將皮膚病孤立開來，才能更深入的了解皮膚病特征并且更有效地培養學生臨床思維。在臨床見習教學中，如何將患者視作整體并構建相應的教學體系，是值得每個教師思考的問題。案例教學法（case-based learning，CBL）是通過分析真實患者的臨床病例，以教師為主導，以學生為主體，讓學生將所學的理論知識運用到實際案例中的探究性學習方法。在以往國內外教學研究中已證實，CBL教學法通過訓練學生將患者整體信息進行分析，鍛煉了學生的臨床思維，提高了學生思考及解決問題的能力，促進了醫學理論學習與臨床實際應用的融合。因此，本研究將CBL教學法應用于留學生皮膚性病學見習教學中并對其效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015級留學生共68名，包括：南亞國家（印度32名、巴基斯坦1名）共33名（48.53%），西亞國家（巴林9名、科威特7名、伊拉克1名）共17名（25.00%），非洲國家（包括南非4名、布隆迪1名、津巴布韋1名、肯尼亞1名、萊索托1名、烏干達1名、贊比亞1名、博茲瓦納1名）共11名（16.18%），東南亞國家（印度尼西亞4名、泰國1名、馬來西亞1名）共6名（8.82%），英國1名（1.47%）。留學生入學后由西安交通大學醫學部（以下簡稱“我校”）根據男女比例及來自同一地區學生平均分配的原則分為4個小班。見習課程又將1、2小班及3、4小班合并分為兩組分別帶教，每組學生34名。從兩組學生中，隨機挑選一組學生為實驗組，而另一組學生設定為對照組。實驗組男19名，女15名；年齡21～27歲，平均（23.43±1.21）歲；南亞國家17名，西亞國家8名，非洲國家6名，東南亞國家3名。對照組男19名，女15名；年齡21～26歲，平均（23.13±1.07）歲；南亞國家16名，西亞國家9名，非洲國家5名，東南亞國家3名，英國1名。兩組在男女比例、年齡及國家分布方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。此外，留學生入學標準包括：完成高中課程且成績達標，獲得高中畢業證；具有一定的英語考試成績（雅思或托福）；漢語水平達到HSK4級以上。提示入學留學生具有足夠的語言溝通能力及高等教育學習能力。

1.2 研究方法

2020年2月—3月留學生皮膚科臨床見習帶教中，兩組由2位教師分別進行英文課件準備及英文授課。2位見習教師均具有博士學位，英文水平均通過CET 6級考試，且均具有3年以上的皮膚科臨床工作經驗。為降低語言溝通障礙對教學效果的影響，每堂見習課后均需要詢問學生的聽課反饋，并針對學生提出的意見調整溝通方式。

對照組采用傳統見習帶教模式：根據我校留學生皮膚病與性病學教學大綱編寫教案、制作多媒體課件，針對大課中的重點、難點進行復習，學生以聽課方式進行學習。

實驗組采用CBL教學模式，具體方案為（1）案例準備：①皮膚病種選擇。根據留學生皮膚病與性病學大課中主要內容選取相應的皮膚疾病。②病例來源。CBL病例及圖片來源包括西安交通大學第一附屬醫院皮膚科住院患者病例總結；直接選取教材中的病例，參考教材包括《北京大學第一醫院皮膚科臨床思維教程：以問題為中心的探討》[1]，《國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規范化培訓規劃教材·皮膚性病學》[2]，《Dermatology》[3]，《Rook’s Textbook of Dermatology》[4]等，以及文獻中的病案報道等。③病案制作。參考文獻中CBL的教學模板制作病案[5]，每個病案包括5部分，即患者概況（overview）、病史（history）、體格檢查（physical examination）、實驗室檢查（laboratory examination）及問題（questions）。將上述病例按照該模板制作成相應的英文幻燈片，根據病例的不同，提出相應的問題包括診斷及依據、鑒別診斷、治療及注意事項等。此外，還需完善相關問題的英文答案，便于與學生進一步溝通。（2）CBL教學：①課前準備。將案例提前發送給學生進行課前準備。②課堂討論。由老師為主導提出問題，以學生為主體進行討論、質疑及爭議。③總結。首選學生對病例中學習到的內容、疑問之處及病例中的不足進行總結；其次，教師根據學生討論的不足、錯誤及疑問處進行答疑；最后，教師針對病例進行總結，將教材中的理論知識與實際病例相結合總結皮膚病與患者系統表現的關系。

1.3 評價指標

①理論考核：于2020年6月8日對留學生進行統一命題考試，考試時間90 min，滿分為100分，60分為及格線，85分為優良線。命題考試題型包括名詞解釋（15分）、填空（20分）、單項選擇（20分）、簡答題（30分）及案例分析（15分）。②主觀評價：通過課前向每名學生發放無記名調查問卷，課后統一回收并分析的方式對教學效果進行評價，問卷內容包括“教學內容評價”“教學方式評價”“學習積極性培養評價”“臨床思維培養評價”“師生互動評價”5項，采用Likert 5分量表法評分[6]，其中選項包括“不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、滿意”分別對應分值（1～5）分。該調查問卷滿分25分，分值越高代表對教學效果評價越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論成績及優良率比較

兩組學生均通過考試，無不及格學生。實驗組平均理論成績和優良率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組理論成績及優良率比較

2.2 兩組主觀評價比較

調查問卷回收率為100%，問卷中所包含的問題均予以打分，無空白問卷。實驗組對教學效果的主觀評價得分（20.29±3.12）分，高于對照組的（17.06±3.60）分，差異有統計學意義（t=3.9030，P=0.0002）。

3 討論

隨著我國教育事業的飛速發展，越來越多的留學生選擇來我國進一步深造、學習，其中醫學專業成為來華留學生最熱門的專業選擇[7-8]。因此，來華留學生本科臨床醫學專業教育改革越來越受到教育部門重視及大力支持。來華留學生在文化氛圍及學習特點等方面與國內學生具有差異。首先來說，部分留學生存在時間觀念不強的情況，遲到早退現象屢見不鮮；此外，留學生在課堂紀律和尊師重教方面較國內學生還存在一定差距[9-10]。再加上留學生以全英文授課為主，而國內教師英語水平參差不齊，且其應用流利度受限，這些不利因素使得傳統的、較為呆板的授課模式的教學效果差，不容易引起留學生共鳴并調動其學習積極性[11-12]。此外，留學生的一些優點，比如性格外向、熱愛交流，敢于發問，在傳統的教學模式下也不能很好地發揮[13]。由此，積極探索適合留學生的教學模式，不斷擴大我國教育國際化影響力，成為迫在眉睫的首要問題。

皮膚性病學作為留學生必修的臨床課程之一，具有一定的專業特色[14]。首先本學科直觀性強，臨床圖片相較于文字更適合對皮膚疾病的認識及診斷[15]；其次，皮膚作為人體器官的一部分，皮膚病就絕不僅僅是獨立的疾病，其與人體的各個系統息息相關[16]。比如皮膚病中的血管炎、自身免疫性皮膚病往往合并有其他系統癥狀。而其他臨床疾病又往往會出現相應的皮膚損害[17]，如血液系統腫瘤、腎臟疾病的患者會出現特殊的皮損改變等。由此可見，如將皮膚性病學作為孤立的醫學學科來教授，過分強調對皮損細節的教授，而忽略對醫學和患者整體信息的綜合理解，將會導致皮膚病與其他醫學學科割裂開來，不利于對皮膚病的深入了解及與其他學科的融合，也不利于臨床思維的培養。因此，在留學生教學改革的進程中，除了針對留學生學習特色以外，還需緊密結合皮膚性病學的學科特點才能真正做到有的放矢、提高留學生教學水平。

CBL教學法自1920年被哈佛商學院采用以來，得到了越來越多的肯定及推廣[18]。CBL教學法的目標是通過使用真實的臨床病例，為學生臨床實踐做準備。由教師選擇合適的臨床病例，學生針對病例進行思考、分析及討論。通過將理論知識運用到實際案例中，運用探究性學習方法，將醫學理論與臨床實際相結合，可提高學生分析問題及解決問題的能力[19-20]。與傳統的以授課為基礎的教學法比較，CBL摒棄了照本宣科過度細節化容易造成的枯燥乏味現象，采用具有挑戰性的臨床案例更容易激發學生學習的積極性[21]。與問題教學法比較，CBL教學法更易操作，并可以在有限時間內聚焦關鍵問題，避免開放式探究，因此更有效[22]。此外，通過CBL教學法可將皮膚病患者的皮損照片與臨床資料有機結合，即可以有效地學習皮膚性病學知識，又可將皮膚病與其他各系統改變聯系起來，更有效地鍛煉學生的臨床思維。由此可見，在留學生皮膚性病學臨床見習帶教中應用CBL教學法，既可以很好地適應留學生的學習特點，又緊密結合了皮膚病的專科特色。既往國內外研究發現，CBL教學法可以有效提高學生成績及臨床思維能力，并充分調動學生學習的積極性與自主性[23-27]。與之類似，本研究也證實與傳統教學方法比較，CBL教學法可顯著提高留學生皮膚性病學理論考試成績，并取得了學生們更高的認可度及滿意度，有利于留學生更好地掌握皮膚性病學相關知識并培養臨床思維。值得重視的是，CBL教學法的成功與教師選擇合適的案例、合理地構建問題、邏輯性的分析、大量的儲備知識及流利的英文應用密不可分，這就要求教師在備課時投入更多的精力與時間。同時，該教學方法更強調學生的配合，需要調動學生自主學習、獨立思考的能力。因此，對于理論基礎薄弱、自主能動性差的學生，CBL教學法可能適得其反，難以取得較好的學習效果。因此，教師在教學實踐中應不斷分析、總結并改進教學手段，針對不同的學生因人施教，才能取得更好的教學效果。

綜上所述，在留學生皮膚科臨床見習帶教中，CBL教學法能夠在一定程度上提高臨床教學效果及滿意度，值得進一步推廣。