問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式在骨外科進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

孫長(zhǎng)法

山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院骨二科，山東臨沂 276300

目前實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教仍以傳統(tǒng)的書本學(xué)習(xí)加臨床操作為主，這種枯燥的學(xué)習(xí)方式，容易導(dǎo)致書本知識(shí)臨床實(shí)際脫節(jié)，學(xué)生不能很好地理論聯(lián)系實(shí)際[1]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法，以學(xué)生為中心，問題為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)教學(xué)情境模式，是目前較先進(jìn)的教學(xué)模式。 在問題為基礎(chǔ)的情況下，通過文獻(xiàn)檢索，了解國(guó)內(nèi)外對(duì)此問題的前沿，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握[2]。選取2019 年1—12 月在該科進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師100 名，根據(jù)教學(xué)方法不同分為兩組。 選取2019 年1—6 月的進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)生50 名為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)臨床查房，選取2019 年7—12 月的進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)生50 名為觀察組，實(shí)施問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式，對(duì)比兩組的臨床教學(xué)效果。 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1—6 月的進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)生50 名為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)臨床查房，選取2019 年7—12 月的進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)生50 名為觀察組，實(shí)施問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式。 100 名醫(yī)師中，年齡24～46 歲，平均年齡（37.54±13.21）歲，男醫(yī)師49 名，女醫(yī)師51 名，學(xué)歷本科以下22 名，本科42名，碩士36 名。 兩組醫(yī)師在入科理論考試成績(jī)、年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 兩組一般資料見表1。

表1 兩組醫(yī)師一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)臨床查房 學(xué)生匯報(bào)病例，教師根據(jù)教學(xué)大綱，參照第8 版臨床外科學(xué)，結(jié)合患者的疾病，講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療預(yù)防等，以灌輸式教育為主要模式。

1.2.2 問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式 查房前將病例進(jìn)行篩選，選擇具有代表性的典型病例，制作病例資料發(fā)放給醫(yī)師，教師向醫(yī)師講述疾病的發(fā)生發(fā)展過程，通過多媒體播放手術(shù)過程，根據(jù)多媒體重點(diǎn)向醫(yī)師講述解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)層次、過程，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，情景模擬教學(xué)。通過第一步醫(yī)師對(duì)疾病有了大體了解， 成立學(xué)習(xí)小組，每組選位成員為組長(zhǎng)，集體討論，提出疾病相關(guān)問題，每位同學(xué)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查閱該問題最前沿的文獻(xiàn)，下次查房前，進(jìn)行組間討論，通過組間討論，相互學(xué)習(xí)。 注意本環(huán)節(jié)以學(xué)生為主題，教師為傾聽者，對(duì)學(xué)生的問題進(jìn)行引導(dǎo)、總結(jié)[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考試成績(jī) 采用百分制，閉卷考試，題型包括選擇、填空、病例分析、論述題。 試卷難易程度經(jīng)過專家評(píng)定。

1.3.2 教學(xué)效果 包括學(xué)習(xí)興趣、效率、分析問題能力、解決問題能力4 個(gè)維度，每個(gè)維度最高10 分，調(diào)查對(duì)象根據(jù)自己。

1.3.3 滿意度查 采用問卷星調(diào)查，分為方法滿意度、效率滿意度、結(jié)果滿意度4 個(gè)維度，每個(gè)維度分非常滿意、滿意、不滿意3 個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)后理論考試成績(jī)

觀察組培訓(xùn)醫(yī)師理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.7181，P＜0.001）。 見表2。

表2 兩組培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)后理論考試成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)后理論考試成績(jī)比較[（±s），分]

組別理論成績(jī)觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值90.47±7.31 80.21±5.91 7.718＜0.001

2.2 兩組培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)后對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)

觀察組醫(yī)師教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)效率滿意度、對(duì)培訓(xùn)結(jié)果的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.332、5.005、7.301，P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)后對(duì)教學(xué)方法滿意度評(píng)價(jià)比較[n（%）]

2.3 兩組培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)效果

兩組培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)效果比較：觀察組培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析問題能力、解決問題能力明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.040、9.635、5.788、12.440，P＜0.001）。 見表4。

表4 兩組培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)效果比較[（±s），分]

表4 兩組培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)效果比較[（±s），分]

組別學(xué)習(xí)興趣學(xué)習(xí)效率分析問題能力解決問題能力觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值9.65±1.21 7.85±0.72 9.040＜0.001 9.85±1.06 8.21±0.57 9.635＜0.001 9.38±1.02 8.39±0.65 5.788＜0.001 9.66±1.28 7.33±0.34 12.440＜0.001

3 討論

骨科特別是創(chuàng)傷骨科病情較復(fù)雜，是實(shí)踐性較強(qiáng)的科室，對(duì)醫(yī)生的實(shí)際手術(shù)能力要求較高。 臨床實(shí)踐是實(shí)習(xí)醫(yī)師獲得知識(shí)的主要階段，教學(xué)查房是獲得知識(shí)的主要方法[5]，教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)師的能力。傳統(tǒng)的傳統(tǒng)查房具有以下缺點(diǎn)[6-7]：①教師在教課，學(xué)生在聽課，是教與受的關(guān)系，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)無感性認(rèn)識(shí)，特別復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，更無法準(zhǔn)確的掌握其解剖位置。 ②傳統(tǒng)教學(xué)中，師生缺乏互動(dòng)。③在手術(shù)過程中實(shí)習(xí)，因?yàn)槭中g(shù)視野較局限，學(xué)生能夠細(xì)致、全面觀摩手術(shù)較為困難。 ④目前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，患者對(duì)臨床示教配合度較低，是教學(xué)的難點(diǎn)。問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式在查房前將病例進(jìn)行篩選，選擇具有代表性的典型病例，制作病例資料發(fā)放給醫(yī)師，醫(yī)師課前進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，課本自學(xué)，上課時(shí)教師向醫(yī)師講述疾病的發(fā)生發(fā)展過程，并通過多媒體播放手術(shù)過程，根據(jù)多媒體重點(diǎn)向醫(yī)師講述解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)層次、過程，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性。下次查房前，進(jìn)行組間討論，通過組間討論，相互學(xué)習(xí)。注意本環(huán)節(jié)以學(xué)生為主題，教師為傾聽者，對(duì)學(xué)生的問題進(jìn)行引導(dǎo)、總結(jié)。 在這個(gè)過程中，醫(yī)師上課前已對(duì)疾病、手術(shù)方式，前沿性的治療方法等有了了解，加上課上老師通過情景模擬教學(xué)，提高了醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)習(xí)效率[8]。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組培訓(xùn)醫(yī)師觀察組理論考試成績(jī)（90.47±7.31）分明顯高于對(duì)照組（80.21±5.91）分（t=7.718，P＜0.001）。 朱大衛(wèi)等[9]在問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式在普外科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)：觀察組理論考試成績(jī)（92.34±2.57）明顯高于對(duì)照組（84.69±4.08）分（t=10.0338，P=0.000）。 觀察組醫(yī)師教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)效率滿意度、對(duì)培訓(xùn)結(jié)果的滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=4.332、5.005、7.301，P＜0.05）。 兩組培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)效果比較：觀察組培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析問題能力、解決問題能力得分為（9.65±1.21）、（9.85±1.06）、（9.38±1.02）、（9.66±1.28）分，對(duì)照組培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析問題能力、解決問題能力得分為 （7.85±0.72）、（8.21±0.57）、（8.39±0.65）、（7.33±0.34）分，觀察組明顯高于對(duì)照組（t=9.040、9.635、5.788、12.44，P＜0.001）。 林炳甲等[10]在問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式在放療實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，觀察組培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析問題能力、解決問題能力得分（18.52±1.23）、（17.36±1.25）、（16.98±1.17）分，對(duì)照組培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析問題能力、解決問題能力得分為（14.35±0.97）、（13.28±0.87）、（12.05±0.76）、（13.41±0.82）分，觀察組明顯高于對(duì)照組（t=14.581、14.673、19.354、14.154，P=0.000）。

綜上所述，問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房模式明顯提高了骨外科實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)效果、理論成績(jī)及滿意度，值得推廣。