總住院醫師工作對醫師成長的量化分析

周小勤 胡華建 劉 波 余仲蘇 張慧華 楊 蕓 李中躍

(重慶醫科大學附屬兒童醫院消化科 重慶 401120)

總住院醫師制度是現代臨床醫學教育的重要組成部分，工作是醫師成長必經階段，也是高年資住院醫師成長為主治醫師不可跨越的重要階段，總住院醫師需在醫療、教學、管理全方位進行培養及鍛煉[1][2][3]。總住院醫師崗位設立是對醫院科室管理和臨床治療的銜接，是提升科室醫療質量的重要環節。總住院醫師臨床工作中，病歷質控和會診工作是兩類主要工作[4][5]，對總住院醫師培養?？婆R床診療能力、醫療文書規范書寫能力養成起重要作用。

一、材料和方法

（一）一般資料

采用數字醫療系統統計重慶醫科大學附屬兒童醫院2019.11-2020.04半年消化內科總住院醫師工作期間，總住院醫師參與的病歷質控工作和會診工作，分別進行量化分析。

（二）方法

1.病歷質控工作方面

質控運行病歷及終末病歷，包括住院期間患兒病歷文書記錄以及出院病歷質控兩方面。

2.會診工作統計方面

按會診分布科室及同一個病人、同一科室會診次數進行統計，其中會診形式有電子會診及紙質會診兩種形式，電子會診主要為其他科室電子申請跨科會診，紙質會診主要為門急診科異物及部分門急診危重?？撇∪思睍\。

二、結果

（一）運行病歷質控

質控住院期間在院患兒病歷文書記錄情況，質控量為每月20份，重點質控入院記錄、病程記錄、搶救記錄是否及時準確書寫，對是否能反映病情變化、治療調整思路、溝通文書是否及時溝通并記錄在案，反映疾病變化的重要指標、主要治療方案、調整治療的原因分析等方面進行質控，對質控出問題部分，在相應問題病歷中進行標注，并根據問題嚴重程度進行扣分，并及時反饋到主管醫師病歷賬號下，主管醫師修改后再次審核通過后方可形成閉環質控。

（二）終末病歷質控

1.質控量

對每月出院病歷進行終末質控，其中2019年11月質控274例，2019年12月質控280例，2020年1月質控281例，2020年2月質控144例，2020年3月質控170例，2020年4月質控195例（表1）。從質控病種情況看（表2），2019.11-2020.04半年內，質控最多的病種為肺炎，占所有病種第一位，非?？萍膊≈信诺诙徊》N為傳染性單核細胞增多癥。在專科疾病方面，質控病種最多的依次為消化道出血、感染性腸炎腹瀉、腹痛、胃炎、非感染性小腸結腸炎、克羅恩病、直（結）腸息肉。

表1 質控病歷數量

表2 質控病種情況分析

2.病歷質控內容

醫院實行總住院醫師承擔科室病歷終末出口質控關，即總住院醫師負責對科室每日出院所有病歷進行終末質量控制，質控完成后提交至病案室進行最終質量控制，因此，總住院醫師病歷質控關十分重要，關系科室病歷質量、績效考評等因素。病歷質控包含首頁質控、入院記錄、病程記錄、出院記錄、會診記錄、手術記錄、疑難病歷討論、階段小結、各類知情同意文書、檢驗及檢查報告、醫囑、護理文書等多個方面。病歷框架內容不能存在缺項、張冠李戴等嚴重錯誤；再按框架內每個部分進行逐級質控，病歷首頁質控上，總住院醫師需嚴格掌握疾病標準的主要診斷、次要診斷，準確填寫主要操作，如手術、內鏡等操作；在病歷文書方面，入院記錄的質控從主訴、現病史、出生史、喂養史、生長發育史、既往史、家族史方面，系統、全面進行疾病情況描述，重要的陽性、陰性鑒別體征的提點，體格檢查部分體現對兒科各系統查體的掌握；病程記錄、搶救記錄、手術記錄、疑難病歷記錄、會診記錄、階段小結、出院記錄等是對疾病發生、發展、結果的文書記錄質控；醫囑質控主要是對臨床治療活動的體現。

（三）會診工作量

收集到符合標準的會診1252例，其中電子會診1085例，紙質會診167例，共來自全院26個科室（見表3、表4）。按月進行統計，總會診量平均209例/月，其中電子會診平均181例/月，紙質會診平均28例/月。按科室會診情況進行分析，神內科（140例，占總會診量12.9%）、呼吸科（115例，占10.5%）、血液科（111例，占8.8%）及新生兒科（94例，占8.7%）占會診科室前列。按同一病人同一科室2次及以上會診情況進行統計分析，發現神內科、呼吸科、血液科及新生兒科仍占前列（見表4）。

表3 按月統計會診情況

表4 按科室統計會診情況

（四）會診病種

從各個科室會診目的上分析，占比最前列的會診目的分別為腹瀉、腹痛、肝功能損害、消化道出血、便秘等，轉科指征較強的?？撇》N是消化道出血、肝功能衰竭、遷慢性腹瀉；兒內科常見病的診治方面，如感染性腹瀉、輕度肝功能損害、過敏性紫癜等病種，兄弟科室基本可以自行科內完成規范診療，需要會診、反復會診甚至轉入專科進一步治療的，多為診斷不清、治療效果不佳、合并其他系統原因或專科性質很強，需專病專治的情況。而紙質會診方面，主要為急診搶救室發起，常見會診原因包括三類。最主要的一類為消化道異物，評估是否需入院或門診內鏡處理；第二類為診斷不清，有多系統疾病或多系統臨床表現，需多科總住院醫師共同碰面協商收治科室；第三類為我科?？萍膊⌒杓痹\入院，但我科暫無床位，需協調他科床位并指導、協助他科醫師診療處理。

三、討論

病歷是患者個人資料、診治過程及醫療費用的重要體現[6][7]，是對醫療工作的全面記錄，客觀反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程[8][9]。病歷質控是醫療活動質量控制的重要環節，不僅是評價醫院診療水平及服務形象的重要依據，也是處理醫患糾紛的重要法律憑證[10]。本研究中，總住院醫師病歷質控工作包括運行病歷和終末病歷質控兩部分，其中運行病歷質控是在病歷形成過程中進行把關，對運行病歷各環節進行質控，對病歷各種缺陷早發現早控制，保障醫療質量和患者安全，對總住院醫師個人成長來說，每一份運行病歷就對應至少某一種專科疾病，對每一份病歷的質控，也就是對每一個?？撇》N在住院后最初入院診斷、輔助檢查、治療意見到治療過程中病情變化、治療調整以及治療好轉、預后交代等一系列問題的學習和掌握。進行病歷形成性和結局性雙向質控，對本科室常見疾病的全套流程化的診療思路，包括疾病診斷的思考、治療的決策、病情變化的調整、隨訪的建議全方位進行鍛煉，不僅能保障醫療質量和患者安全，也能為總住院醫師診療能力提高奠定重要臨床基礎。終末病歷質控方面，本研究中半年內共質控1344份，質控病種上包括兒內科常見?。悍窝?、傳染性單核細胞增多癥、過敏性紫癜、支氣管炎、川崎病，也包括消化道出血、感染性腸炎腹瀉、腹痛、胃炎、非感染性小腸結腸炎、克羅恩病、直（結）腸息肉等專科疾病。多方面的工作雖帶來了壓力，但對總住院醫師提升病歷質控能力可帶來正性作用。

會診制度是醫療核心制度的內容之一，是發揮醫務人員診療能力解決疑難病例的過程，是各科室間協作的重要形式，也是提高醫療質量、保障醫療安全的重要環節[11][12]。本研究中，總住院醫師半年會診工作量1252次，會診病種上不僅有本科室疾病也有其他科室基本合并本?？撇l癥或癥狀情況，在臨床技能方面，需結合其他科室原發病情況出現消化道癥狀或消化系統疾病導致的其他系統疾病，進行綜合分析并給出診療意見，對總住院醫師的臨床思維、診療能力、診治經驗增長上是十分顯著的，同時，同其他科室醫生間溝通、探討及了解會診對象病情，也能為總住院醫師臨床、溝通技能等成長來帶幫助，轉科病人同入院管理處、轉入（出）科室進行協調，可促進管理能力提高。在其他科室間作出關于自己專科的判斷、診療決策，對總住院醫師成長為有經驗的、獨當一面的高年資醫師帶也重要作用。

綜上，病歷質控及會診工作是總住院醫師工作內容中的重要環節，本研究通過對總住院醫師病歷質控和會診工作分析，發現這兩方面工作可以通過提高醫師專科疾病診治能力，培養臨床思維能力以及管理、溝通技能，全方位提升醫師專業水平和綜合素養。