對比不同入路途徑對脛骨平臺后外側骨折的治療效果

徐英

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中常見的骨折之一，其中脛骨平臺后外側骨折也較為常見。有一些較輕的骨折可以用手法復位，并行石膏固定，但是對于一些移位較明顯的骨折類型，則需行切開固定術。常規對于脛骨平臺后外側骨折常做后外側入路內固定法進行治療，但對于一些較為復雜的骨折類型，后外側入路切口較為局限，可能影響手術效果[1-3]。手術重點是恢復手術關節面的平整，因此對手術關節面的固定是整個手術最為關鍵的部分，但是脛骨平臺后外側柱的骨折，在手術顯露及處理的過程均較復雜，目前國內外一些新近報道中提到前外側入路對脛骨平臺后外側骨折內固定效果較好。因此本研究選取兩組患者進行比較，分析不同入路途徑對脛骨平臺后外側骨折的治療效果情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年3月于我院住院擬行手術治療的脛骨平臺后外側骨折患者共78例，隨機分為觀察組（39例）和對照組（39例）。觀察組男21例，女18例，年齡19～73歲，平均年齡（46.18±29.54）歲；對照組男19例，女20例，年齡20～72歲，平均年齡（47.32±29.51）歲。兩組患者在基礎資料（年齡、性別）比較中差異無統計學意義，可以進行對比研究（P＞0.05）。本實驗研究已得到齊齊哈爾市中醫醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 入組及排除標準

入組標準：均為閉合性新鮮骨折；無其它心、肝、腎等重要臟器合并損傷；膝關節無并發其它骨折；患者依從性良好，精神狀態佳。

排除標準：開放性骨折者；伴有重度骨質疏松患者；既往存在下肢血管損傷病變者；伴發重度糖尿病患者。

1.3 方法

患者進行術前準備，采用腰麻。觀察組患者取仰臥位于手術臺上，將患膝下方墊起使其稍抬高，適當屈曲，以Gerdy結節為中心做S型切口，能夠充分暴露小腿肌筋膜及髂脛束。沿著小腿肌肉走行方向，從中間切開髂脛束，并且在Gerdy結節前、后方分離髂脛束。將切口延伸至小腿筋膜處，將脛骨嵴筋膜預留5 mm左右作縫合用，將外側伸肌剝離至外側副韌帶前側，后放松膝關節。將拉鉤置于外側副韌帶前方，向后牽拉，牽開半月板。膝關節內翻內旋顯露脛骨平臺后外側，克氏針臨時固定受損關節面，將內固定鋼板盡可能向后置于脛骨平臺后外側，平行于關節面后外側打入螺釘。

患者取俯臥位于手術臺上，患膝適當屈曲，在患者腓骨頭內緣側2 cm，患者腘窩褶皺遠端的1 cm位置處，做縱行切口，從而將皮下組織及筋膜分離，內側牽拉腓腸肌外側頭，在脛骨后入路剝離比目魚肌，同時向內側牽拉，從而充分暴露腘肌，結扎膝下外動脈。橫行并向后切開關節囊復合體，最終將患者半月板移開，從而細致觀察骨折情況。頂棒將關節面頂起，并將T型內固定鋼板置于后部，從后向前打入螺釘。

兩組患者術后常規治療及護理，在術后的第3天進行康復訓練，進行膝關節、踝關節、趾關節及股四頭肌的功能性恢復訓練，并適當進行不負重行走，于術后5～6周起進行適度負重行走，并2周進行一次X線片復查，骨折完全愈合后進行常規負重行走訓練。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組術中的手術時長和出血量，術后的切口長度和骨折愈合時間，手術切口愈合時間及膝關節屈曲活動度等指標。HSS評分[4]是1976年美國特種外科醫院（hospitalspecial surgery，HSS）提出的評分系統（滿分100分），觀察并比較手術前后關節功能的恢復及手術前后的比較具有較高的準確性，總體評價結果，優：大于85分；良：70～84分；中60～69分；差：小于59分，均于術后6個月進行HSS評分比較。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

兩組患者在術中出血量、手術時間、切口長度、切口愈合時間和骨折愈合時間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者膝關節活動度及HSS評分

觀察組患者膝關節屈曲活動度及HSS評分大于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體如表2所示。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床工作中是膝關節創傷最常見的骨折方式之一，患者的膝關節受到外界內翻或者外翻的暴力撞擊以后，或者由于患者的墜落傷而造成的壓縮暴力等原因，都可以致使出現脛骨髁骨折[5-6]。在臨床工作中發現，脛骨平臺骨折是膝關節的典型創傷后骨折，其處理是否及時，預后是否良好將直接影響患者的膝關節功能，并且脛骨平臺骨折常常伴有患者的關節軟骨損傷，甚至部分患者出現韌帶以及半月板的損傷，所以在骨科，部分患者出現由于診斷遺漏或者處理手段欠佳而出現的膝關節二次損傷，嚴重者膝關節出現發育畸形，影響患者的走路穩定和平衡問題，最終導致患者出現關節功能障礙。因而，針對于脛骨平臺后外側骨折的診斷處理、治療手段等直接影響患者預后，是骨科中的重要問題[7-8]。

表1 兩組患者手術相關指標對比 （±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比 （±s）

分組 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min） 切口長度（cm） 切口愈合時間（d）骨折愈合時間（d）觀察組 26 122.38±41.03 78.47±19.47 8.46±3.29 13.38±3.77 76.42±11.05對照組 26 189.56±38.49 99.45±21.39 14.47±6.03 17.54±4.12 91.43±13.45 t值 - 6.089 3.699 4.461 3.798 4.397 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者膝關節活動度及HSS評分對比（ ±s）

表2 兩組患者膝關節活動度及HSS評分對比（ ±s）

分組 例數 膝關節屈曲活動度（°） HSS評分（分）觀察組 26 121.36±27.48 83.39±12.96對照組 26 101.46±26.93 64.38±10.47 t值 - 2.637 5.818 P值 - ＜0.05 ＜0.05

在臨床工作中，在脛骨平臺后外側骨折后，臨床傳統多采用后側或者是后外側入路，從而行支撐鋼板內固定手術治療，這種質量方法有利于骨折部位的復位和固定，從而避免了由于脛骨平臺關節面的不規則而影響到膝關節的穩定性，但是在后外側入路，或者后側入路，膝關節的解剖結構復雜，容易損傷重要的血管的神經組織。

經前外側入路內固定手術切口小，不易損傷動脈，術中失血量少，并且充分利用膝關節周圍發達的血管網，促進患者血液循環，依靠豐富的血供豐富，縮短患者術后愈合時間，減少術后感染等并發癥[9-10]。而術者可以在術中可直視骨折位置并進行復位，同常規后外側入路經跗骨竇入路微創手術相比效果較好[11-12]。

經不同手術方法治療后，觀察組患者切口長度、術中出血量、手術總時間及手術切口愈合時間指標均優于對照組患者，觀察組患者膝關節屈曲活動度及HSS評分大于對照組患者，以上指標差異具有統計學意義。此研究結果表明前外側入路內固定手術相較于常規后外側入路內固定手術方法在脛骨平臺后外側骨折臨床治療中的應用效果良好。