基礎血清和卵泡液中AMH與PCOS體外受精的結果研究

李金姑 朱華芳 謝輝奕 王育梅 吳端宗

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）屬于內分泌紊亂性疾病，患者卵巢儲備功能下降，且臨床癥狀隱匿，容易錯過最佳治療時機，嚴重影響患者的生殖健康。有研究表明，在育齡期女性群體中，誘發PCOS的幾率超過8.47%，且由于晚育、生活壓力提高、環境污染等因素，PCOS的誘發風險也在不斷提高，形勢不容樂觀[1-2]。對于PCOS患者而言，應用輔助生育技術尤為重要，而體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）憑借技術的先進性深受醫師與患者的青睞，能夠有效改善患者的妊娠結局[3-4]。妊娠結局受到多種因素的影響，包括子宮內膜容、卵子質量、獲卵數等，這便需要對卵巢儲備功能進行準確的評估，而在卵泡發育、卵子成熟的過程中，基礎血清、卵泡液血清抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）均與此過程有著緊密的聯系，其對生殖過程具有重要的意義，可通過對基礎血清、卵泡液血清AMH的測定評估患者的卵巢儲備功能。但臨床對基礎血清和卵泡液中AMH與PCOS體外受精結果的關系缺乏研究，基礎血清和卵泡液中AMH是否影響妊娠結局尚不明確。本研究通過對我院收治的PCOS患者進行基礎血清和卵泡液中AMH的檢測，探究不同妊娠結局患者基礎血清和卵泡液中AMH水平的差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2019年6月生殖中心收治的符合研究納入標準的IVF-ET患者作為研究對象，分為試驗組和對照組，試驗組與對照組患者均為60例，試驗組年齡24～37歲，平均（30.5±6.5）歲，其中13例高獲卵患者（獲卵數＞15），38例正常獲卵患者（獲卵數5～14），9例低獲卵患者（獲卵數＜5）。對照組年齡24～39歲，平均（31.5±7.5）歲，其中15例高獲卵患者，34例正常獲卵患者，11例低獲卵患者。兩組患者基本資料對比（P＞0.05），有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書。

試驗組與對照組的基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。詳細見表1。

納入標準：（1）符合《多囊卵巢綜合征的臨床診治》[5]關于PCOS的臨床診斷標準；（2）雙側卵巢完整；（3）移植前子宮內膜厚度≥8 mm；（4）認知功能正常者；（5）依從性較高者；（6）獲得醫院倫理委員會許可。

排除標準：（1）年齡大于38歲、小于20歲；（2）入組前6個月內接受過盆腹腔手術治療；（3）卵巢囊腫或其它腫瘤者；（4）血清FSH水平在12 IU/L以下；（5）輸卵管積水、子宮內膜異位癥、內分泌和嚴重全身性疾病。

1.2 方法

IVF-ET：了解患者的月經周期，于月經周期第3周對20例患者采取長效促性腺激素釋放激素激動劑方案，20例采取長效促性腺激素釋放激素拮抗劑方案。還有20例采取冷凍移植方案。于月經來潮2～7 d對患者應用基因重組促卵泡生長激素。通過陰道B超對卵泡發育狀況進行監測，若雙側卵巢超過2個卵泡的直徑長于18 mm，則對患者使用人絨毛膜促性腺激素以促進排卵。于2 d后通過陰道B超進行取卵，取卵后72 h便可進行胚胎移植，隨后采取黃體支持治療。

血清和卵泡液中AMH的測定：首先采集血清AMH樣本，采集時間通常在月經第3 d、取卵日以及移植日，在對血清AMH樣本進行離心分離，轉速為3 000 r/min，待10 min后提取上清，并于低溫環境中保存，溫度通常為-20℃。于取卵日進行取卵，在陰道B超的幫助下進行穿刺取卵，然后收集適量的卵泡液，按照血清AMH的離心方法進行離心，取上清，同樣需要在-20℃的環境中保存。

實驗室指標：通過電子病歷系統了解患者的相關實驗室指標。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組患者的基本資料，包括年齡、不孕年限、體質量指數（body mass index，BMI）。

（2）觀察并比較兩組患者的實驗室指標，包括受精率、竇卵泡數、優質胚胎率、臨床妊娠率、著床率、雌激素、卵母細胞計數、卵母細胞成熟率、新生兒率，雌激素的評估指標包括基礎雌二醇（estradiol，E2）、基礎黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、基礎促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）。

（3）觀察并比較兩組患者的AMH指標，包括卵泡液AMH、基礎血清AMH、取卵日血清AMH、移植日血清AMH。

（4）觀察并比較不同獲卵數患者的AMH指標。

1.4 統計學方法

通過SPSS 21.0統計軟件包分析研究，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠與實驗室指標關系

試驗組的受精率、臨床妊娠率、著床率、新生兒率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組的竇卵泡數、雌激素、卵母細胞計數高于對照組，優質胚胎率、卵母細胞成熟率低于對照組（P＜0.05）。詳細見表2。

2.2 妊娠與AMH關系

試驗組卵泡液AMH、基礎血清AMH高于對照組（P＜0.05）。詳細見表3。

2.3 獲卵數與AMH關系

高獲卵組卵泡液AMH、基礎血清AMH、取卵日血清AMH、移植日血清AMH高于正常組、低獲卵組（P＜0.05）。詳細見表4。

3 討論

PCOS對患者的生活質量影響極大，不僅損害了患者的生殖健康，也會使患者感到煩躁、焦慮、抑郁等，甚至導致家庭關系的不和諧[6-7]。有研究表明，在20～25歲女性群體中，誘發PCOS的概率僅僅只有5%，而超過40歲的女性，其誘發PCOS的概率超過60%，且由于晚婚晚育現象越來越普遍，導致PCOS患者規模不斷擴大[8-9]。而隨著輔助生育技術的不斷進步，為患者帶來了福音，尤其是體外受精-胚胎移植技術的應用，提高了患者的妊娠率，維護了家庭的和諧關系。而在卵泡發育、卵子成熟、胚胎發育等過程中，AMH均發揮了一定的作用，進而對生殖過程產生一定的影響。雖然通過對基礎血清、卵泡液中AMH水平的測定是否能預測妊娠結局尚無統一的論斷，但有觀點認為，相較于抑制素B、雌二醇、促卵泡激素，通過檢測基礎血清、卵泡液中AMH指標能夠提高對原始卵泡數量評估的準確性，也是評估卵巢儲備功能的有力依據[10-11]。就卵巢而言，其作為重要的生殖器官，不僅具有生殖功能，也具有內分泌功能，卵細胞、類固醇激素均可在此場所產生，而對卵巢儲備功能的預測具有重要的意義。雖然在臨床可通過眾多的指標對卵巢儲備功能進行評估，但仍具有一定的局限性，且結果差異較大，而隨著深入研究發現，AMH在對卵巢儲備功能的評估中具有獨特的優勢，準確性更高[12-13]。在正常女性群體中，AMH指標較高的女性，通過B超診斷發現其竇卵泡更多，而對于PCOS患者而言，AMH指標越高，意味著患者的卵巢反應越高，卵巢儲備功能更高。另外，通過對卵巢儲備功能以及卵巢反應的評估，可為臨床的超促排卵方案的制定提供更加準確的依據，從而得到優質的卵母細胞，以改善患者的妊娠結局[14-15]。而臨床對于基礎血清AMH、卵泡液AMH指標是否能夠預測妊娠結局的爭議在于，妊娠結局受到多種因素的影響，包括胚胎質量、受精率、卵母細胞成熟率、獲卵數等，是由以上因素共同決定，但通過對基礎血清AMH、卵泡液AMH指標的測定并不能準確的評估以上所有指標，則還需要進一步研究以明確基礎血清和卵泡液中AMH與PCOS體外受精結果的關系。

表1 兩組患者的基本資料比較 （±s）

表1 兩組患者的基本資料比較 （±s）

分組 例數 年齡（歲） 不孕年限（年） BMI（kg/m2）試驗組 60 30.5±6.5 3.37±1.48 21.45±1.57對照組 60 31.5±7.5 3.45±1.51 21.51±1.59 t值 - 0.781 0.293 0.208 P值 - 0.437 0.770 0.836

表2 兩組患者的實驗室指標比較

表2 （續）

表3 兩組患者的AMH指標比較（ng/mL，±s）

表3 兩組患者的AMH指標比較（ng/mL，±s）

分組 例數 卵泡液AMH 基礎血清AMH 取卵日血清AMH 移植日血清AMH試驗組 60 7.43±1.57 5.73±0.74 1.58±0.27 1.84±0.38對照組 60 5.69±1.42 5.04±0.68 1.61±0.33 1.92±0.41 t值 - 6.367 5.318 0.545 1.109 P值 - 0.001 0.001 0.587 0.270

表4 三組患者的AMH指標比較（ng/mL，±s）

表4 三組患者的AMH指標比較（ng/mL，±s）

分組 例數 卵泡液AMH 基礎血清AMH 取卵日血清AMH 移植日血清AMH高獲卵組 28 8.75±1.64 7.14±1.26 1.82±0.35 2.21±0.51正常組 72 7.16±1.52 4.51±1.05 1.55±0.27 1.78±0.46低獲卵組 20 4.92±1.27 2.24±0.71 1.14±0.23 1.45±0.42 F值 - 37.45 129.82 33.29 16.37 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

AMH由竇前卵泡顆粒細胞、小竇前卵泡分泌，其含量取決于卵泡的成熟度。有研究表明，AMH指標變化的分界點在女性25歲左右，在此之前AMH水平在不斷的增加，此后便不斷減少，55歲左右便很難再檢測到AMH指標[16-17]。值得一提的是，雖然女性25歲之后AMH指標在不斷降低，但在此后的5年內，其水平的減少并不顯著，在很長的一段時間內仍然維持在較高的水平。AMH對卵泡的成熟具有重要的意義，其能夠對原始卵泡募集進行有效的調節，使小竇卵泡、竇前卵泡對促卵泡激素的敏感性受到抑制，保證卵泡的正常發育，使得卵泡逐漸成熟。姚春玲等[18]研究顯示，AMH指標受到竇卵泡數、年齡的影響，根據對AMH的測定能夠評估非周期性且連續生長的卵泡數，能夠對卵巢儲備功能的評估提供有效的參考。對于育齡女性患者而言，根據對AMH指標的檢測可預估其獲卵數，同時不會受到促卵泡激素的影響，這也是AMH能夠準確評估卵巢儲備功能的重要原因。由于卵母細胞的生長發育離不開卵泡液，卵泡液中含有大量的抑制因子以及促卵泡生長因子，以上因子均參與到對原始卵泡啟動信息的調控，AMH便是一種抑制因子。而促卵泡激素的分泌受到AMH的抑制，進而使卵子質量出現變化，可能會影響到妊娠結局。本研究結果顯示，試驗組的受精率、臨床妊娠率、著床率、新生兒率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組的竇卵泡數、雌激素、卵母細胞計數高于對照組，優質胚胎率、卵母細胞成熟率低于對照組（P＜0.05）。可能是基礎血清和卵泡液中AMH與受精率、臨床妊娠率并無直接的關系，而當基礎血清和卵泡液中AMH在一定范圍時，能夠促進卵母細胞的發育，但超出范圍時，可能會對卵母細胞的成熟產生負影響，以至于卵母細胞的成熟率較低。主要是AMH能夠持續的表達，無論是小竇卵泡階段，還是排卵前大卵泡階段，其均可發揮相應的作用，保證卵母細胞能夠發育成熟，進而對受精卵的發育潛能進行強化。高變變等[19]研究顯示，當卵泡液AMH水平含量較低時，則表明顆粒細胞的功能出現了一定程度的減弱，使得超促排卵過程出現異常，從而使卵母細胞數減少。本研究結果顯示，高獲卵組卵泡液AMH、基礎血清AMH、取卵日血清AMH、移植日血清AMH高于正常組、低獲卵組（P＜0.05）。王起來等[20]分別對26例高獲卵、59例正常獲卵、18例低獲卵的接受IVF-ET的PCOS患者研究后發現，三組患者的卵泡液AMH、基礎血清AMH、取卵日血清AMH、移植日血清AMH差異均存在統計學意義，其中高獲卵患者的上述指標高于正常獲卵患者，而正常獲卵患者的上述指標高于低獲卵患者，與本研究結果一致。這也表明了血清AMH、卵泡液中AMH與獲卵數具有一定的相關性，血清AMH、卵泡液AMH能夠對超排卵過程進行作用，促進排卵，從而使獲卵數增加。本研究結果還顯示，試驗組卵泡液AMH、基礎血清AMH高于對照組（P＜0.05）。就卵泡液AMH、基礎血清AMH而言，其在一定程度上能夠提高優質胚胎率，再結合獲卵數越多，卵泡液AMH、基礎血清AMH水平的研究結果，這也表明了卵泡液AMH、基礎血清AMH能夠提高體外受精-胚胎移植的成功率，從而改善妊娠結局。但試驗組的卵泡液AMH、基礎血清AMH的水平高于對照組，而優質胚胎率、卵母細胞成熟率卻低于對照組，這也表明當卵泡液AMH、基礎血清AMH超出一定范圍后會對卵母細胞的生長發育和成熟產生負面影響。

綜上，對于采取體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的PCOS患者而言，通過對基礎血清和卵泡液中AMH指標的測定，能夠預測PCOS患者的妊娠結局。當AMH水平在一定范圍內時，其基礎血清和卵泡液中AMH指標越高，意味著其獲卵數更多，妊娠率更高。