高血壓病合并冠心病患者中醫證型分布特征與危險因素分析

龍遠雄　雍蘇南

〔摘要〕 目的 探索高血壓病合并冠心病中醫證型分布特征與危險因素。方法 回顧性分析我院762例高血壓患者病歷資料，并按是否合并冠心病進行分組，記錄各組患者一般資料與實驗室檢測指標，應用χ2檢驗、秩和檢驗與Logistic回歸等統計學方法對其中醫證型分布規律與危險因素進行分析。結果 高血壓合并冠心病的中醫證型以陰虛陽亢、瘀血阻絡為主;多因素Logistic回歸結果顯示：年齡大、體質量指數>24 kg/m2、有吸煙史、有糖尿病史、血尿酸高、血同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）高、平均血小板體積（MPV）高、血小板體積分布寬度（PDW）高是高血壓患者合并冠心病的危險因素，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）高為保護因素，其中低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）水平也是陰虛陽亢證發生的保護因素、Hcy為陰虛陽亢證發生的危險因素，有吸煙史、MPV、PDW為瘀血阻絡證發生的危險因素。結論 高血壓病合并冠心病以陰虛陽亢、瘀血阻絡為主要病機;減少吸煙（特別是高齡高血壓患者），保持正常體質量，并定期做好肌酐、血尿酸、Hcy等指標監控，可以降低高血壓合并冠心病的發病風險。

〔關鍵詞〕 高血壓;冠心病;中醫證型;危險因素

〔中圖分類號〕R259;R544.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.024

〔Abstract〕 Objective To explore the distribution characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） syndrome types of hypertension combined with coronary heart disease and its possible risk factors. Methods The data of 762 patients with hypertension in our hospital were analyzed retrospectively. The patients were divided into groups according to whether they were combined with coronary heart disease or not. The general data and laboratory test indexes of each group were recorded. The distribution of TCM syndrome types and risk factors were analyzed by chi-square， rank sum test and Logistic regression. Results The TCM syndromes of hypertension with coronary heart disease were mainly Yin deficiency and Yang hyperactivity， blood stasis and collaterals obstruction. Multivariate Logistic regression results showed that age， body mass index （>24 kg/m2）， smoking history， diabetes history， high blood uric acid， high blood homocysteine （Hcy）， high mean platelet volume （MPV） and high width of platelet volume distribution （PDW） were risk factors for hypertension patients with coronary heart disease， and high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） was the protective factor， among them， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） level was also a protective factor for the occurrence of syndrome of Yin deficiency and Yang hyperactivity， Hcy was a risk factor for the occurrence of syndrome of Yin deficiency and Yang hyperactivity， and smoking history， MPV and PDW were risk factors for the occurrence of syndrome of blood stasis. Conclusion The main pathogenesis of hypertension combined with coronary heart disease is Yin deficiency and Yang hyperactivity， blood stasis and collaterals obstruction; reduce smoking （especially the elderly patients with hypertension）， maintain normal body mass， and regularly monitor indexes such as creatinine， blood uric acid and Hcy can reduce the risk of hypertension combined with coronary heart disease.

〔Keywords〕 hypertension; coronary heart disease; traditional Chinese medicine syndrome type; risk factors

高血壓病與冠心病均被視為嚴重危害人類健康的常見心血管科疾病，是導致人類死亡的重要殺手，研究資料顯示每年約230萬人死于高血壓病或高血壓相關性疾病，在高血壓性猝死中69%合并有嚴重的冠心病[1-2]。高血壓病與冠心病兩者關系緊密，常常相互并發、相互影響，據統計，約有70%的冠心病患者會合并有高血壓，而高血壓也被視為冠心病獨立的危險因素，高血壓病人合并冠心病的風險是健康人群的8倍以上[3-4]。中醫藥在防治高血壓與冠心病方面顯示了一定的優勢和前景，國家層面也制定了相應的中醫臨床路徑與診療方案，臨床上也凝練了大量證候學方面的相關研究成果[5-6]，本研究從臨床中搜集大量患者資料，探索高血壓病合并冠心病的中醫證候分布特征以及危險因素，為其臨床防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取在我院2019年1月至2019年12月心血管科與神經內科出院，西醫第一診斷為高血壓病的住院患者病歷資料為研究數據，根據入選和排除標準，實際納入研究病例762例，男女比為326∶436，合并冠心病與非冠心病比為352∶410，年齡范圍為28～89歲，平均年齡66.46歲。數據資料包括：（1）患者一般資料：性別、年齡、體質量指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病史;（2）實驗室檢測指標：總膽固醇（total cholesterol， TC）、三酰甘油（triacylglycerol， TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、尿素氮（urea nitrogen， UN））、肌酐、血尿酸、血同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）、平均血小板體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）。

1.2? 診斷標準

西醫診斷標準參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[7]：非同日3次標準測量血壓收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg;正在接受降壓治療的已確診高血壓病患者。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]《中醫病證診斷療效標準》[9]及《中醫內科學》[10]。

1.3? 病歷納入與排除標準

入選條件：（1）我院2019年心血管科及神經內科住院患者;（2）出院西醫第一診斷為高血壓病;（3）患者基本資料齊全;（4）主證明確（患者在中醫辨證過程中可能出現多個癥狀，以表現最為突出的癥狀確定為主要證型）;（5）經患者本人以及醫院倫理學會批準同意。排除標準：（1）繼發性高血壓;（2）合并有嚴重的心、肝、腎等疾病;（3）病歷資料不全。

1.4? 統計分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗;危險因素分析采用多因素Logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 高血壓合并冠心病中醫證型分布特征

將762例高血壓病患者按是否合并冠心病進行分組，并以中醫辨證理論進行分型，統計各組中各證型的頻數，用統計學方法進行統計分析。結果顯示，兩組中醫證型總體分布差異有統計學意義，冠心病組中醫證型頻數由高到低依次為陰虛陽亢、瘀血阻絡、痰濕壅盛、痰熱上壅、肝陽上亢、氣陰兩虛，對應的構成比依次為49.7%、14.2%、9.7%、9.4%、8.0%、5.7%、3.4%;非冠心病組的中醫證型分布依次為陰虛陽亢、痰濕壅盛、痰熱上壅、肝陽上亢、氣陰兩虛、瘀血阻絡，對應構成比依次為35.4%、28.5%、26.5%、5.6%、2.7%、1.0%。與非冠心病組同證型比較，冠心病組在陰虛陽亢、瘀血阻絡證構成比上差異有統計學意義（P<0.05），說明高血壓病合并冠心病較非冠心病者多見陰虛陽亢、瘀血阻絡。見表1。

2.2? 高血壓合并冠心病發病的單因素分析

2.2.1? 兩組一般資料比較? 兩組患者一般資料中除性別與飲酒史構成比外，年齡、體質量指數、吸煙史、糖尿病史4個因素比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2.2? 兩組患者實驗室指標比較? 兩組TC、TG、UN比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組HDL-C、LDL-C、肌酐、血尿酸、Hcy、MPV、PDW比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 高血壓合并冠心病發病及常見證型的多因素Logistic回歸分析

以高血壓患者是否合并冠心病為應變量（Y），Y=1和0分別表示有或無冠心病，將單因素分析中存在有統計學意義的11個因素成自變量分別用X1至X11表示，體質量指數（X2=1表示>24，0表示≤24）、吸煙史（X3=1表示有，0表示無）、糖尿病史（X4=1表示有，0表示無），所有變量引入Logistic回歸模型進行分析。

表4結果顯示：年齡、體質量指數、吸煙史、糖尿病史、肌酐、血尿酸、Hcy，MPV、PDW，OR>1，P<0.05，說明這些因素是高血壓合并冠心病的危險因素，回歸系數B值>0，呈現正相關關系;LDL-C OR<1，P<0.05說明該因素是保護因素。

同時，為進一步探究高血壓合并冠心病常見證型（陰虛陽亢、瘀血阻絡）與單因素分析中存在有統計學意義的11個因素之間的關系，將352例高血壓合并冠心病患者資料進行多因素Logistic回歸分析，以有無陰虛陽亢或瘀血阻絡證分別建立回歸模型，各模型中有統計學意義的指標，見表5。

表5結果顯示：在高血壓合并冠心病患者中，在陰虛陽亢證型的回歸模型中，HDL-C水平回歸系數B值<0，與陰虛陽亢證存在負相關，OR<1，為保護因素;Hcy回歸系數B值>0，與陰虛陽亢證存在正相關，OR>1，為陰虛陽亢證發生的危險因素。在瘀血阻絡證型的回歸模型中，吸煙史X3、MPV、PDW回歸系數B值>0，與瘀血阻絡證存在正相關，OR>1，為瘀血阻絡證發生的危險因素。

3 討論

高血壓、冠心病均為西醫病名，中醫學分別將其歸為 “頭痛”“眩暈”“心痛”“胸痹”等范疇[11-13]，臨床上高血壓、冠心病及相互并發形成的中醫證型表現復雜多樣，為總結其分布規律，本文結合大量病例數據進行初步探索，并對其危險因素進行分析，為臨床防治提供參考。

3.1? 高血壓病合并冠心病中醫證型分布規律分析

本研究顯示，高血壓合并冠心病中醫證型分布規律：陰虛陽亢>瘀血阻絡>痰濕壅盛/痰熱上壅>肝陽上亢>氣陰兩虛，與高血壓非冠心病組比較，陰虛陽亢、瘀血阻絡的比重明顯較高，說明陰虛、陽亢、血瘀、痰飲、氣虛等與高血壓合并冠心病的發病機制密切相關，其中陰虛、陽亢是高血壓疾病的基本病機[14];瘀血阻絡也是冠心病形成的重要因素，心血瘀阻為冠心病病機根本，血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢，可以引發冠心病[15];本研究結果表明高血壓合并冠心病中醫辨證多屬于陰虛陽亢，瘀血痹阻，這與何紅濤等人的研究結果基本一致[16]：高血壓與冠心病均好發于中老年人，提示與人體的陰精耗乏有關，人老腎氣易衰，腎陰乃為陰液本，腎陰不足易致肝陰不足，引起肝陽上亢，氣血逆亂，血脈瘀阻，心脈運行滯澀失于充養而形成胸痹諸癥;而高血壓的病位主要在肝、腎，其病機屬于本虛標實，高血壓與冠心病雖表現各異，但其病機相通，皆為本虛標實，腎虛是冠心病、高血壓的共同特征。綜上，高血壓合并冠心病病機性質為本虛標實，肝腎陰虛為本，瘀血阻絡為標，因此，臨床上應以滋陰潛陽、理氣活血作為高血壓合并冠心病治療的主要原則。

3.2? 高血壓合并冠心病發病及常見證型的多因素Logistic回歸分析

本研究發現，年齡、體質量指數、吸煙史、糖尿病史、肌酐、血尿酸、Hcy、MPV、PDW是高血壓合并冠心病發生的危險因素（回歸系數>0，正相關），LDL-C為保護因素（回歸系數<0，負相關）。中老年人患者，隨著年齡的增加，身體抵抗力減弱，其動脈順應性也會隨之降低，因此容易引起動脈硬化[17];肥胖與冠心病的關系密切，有研究發現，肥胖者心絞痛和猝死的發生率比正常人高4倍，體質量超出標準體質量30%者，10年之內發生冠心病的概率也會大大增加，這主要與肥胖者血液總量增加，心肌收縮力下降，容易合并高血壓、高血脂、高血糖等因素有關[18];吸煙是導致冠心病的主要危險因素之一[19]，吸煙不僅能影響脂質代謝，增加血管動脈粥樣硬化程度，而且增加心肌缺氧，加重心肌供血不足，增加冠心病發病的概率;糖尿病患者糖、脂肪等代謝出現紊亂，會增加冠心病患病風險[20];高血壓能引起腎功能受損，影響尿酸排泄，肌酐異常升高，血尿酸結晶后沉積于血管壁，直接損傷血管內皮從而導致動脈粥樣硬化[21];Hcy水平升高是誘發冠心病的主要因素，主要由于Hcy 水平增高，會使一氧化氮（NO）合成受到抑制，最終導致其外周血管阻力升高;另外，還會引起血管內皮損傷，加速冠狀動脈硬化[22]。本研究結果顯示，機體內較高水平HDL-C能降低冠心病發病風險：HDL-C可逆向轉運膽固醇，加強PGI2作用，促進纖維蛋白溶解，還能顯著抑制表皮因子誘導的血管平滑肌細胞的增生，同時還具有抗炎、抗氧化等作用，減少脈粥樣硬化發生[23];此外，血小板與脈粥樣硬化發生密切相關，活化的血小板可與內皮細胞相互黏附，促進白細胞的聚集、活化及炎癥因子釋放，形成局部炎癥反應，加速動脈粥樣硬化進程，PDW 是反映外周血小板體積的指標，MPV是反映體內存在血栓及炎癥的指標，MPV及PDW值增高時，冠心病發生率增加[24]。

高血壓合并冠心病2個常見證型（陰虛陽亢、瘀血阻絡）的多因素Logistic回歸分析結果顯示，LDL-C水平為陰虛陽亢證保護因素，提示水平越高越不容易出現陰虛陽亢證，Hcy為陰虛陽亢證發生的危險因素，Hcy水平升高可能預示著陰虛陽亢證的出現。在瘀血阻絡證型的回歸模型中，吸煙史X3、MPV、PDW為瘀血阻絡證發生的危險因素，其中MPV、PDW水平越升高可能預示著瘀血阻絡證的出現，MPV和PDW能夠準確地反映血小板大小和體積變化，在武子健等[25]的研究中發現，冠心病血瘀證患者PDW，MPV均明顯高于非血瘀證組，與本研究結果基本一致。

綜上，高血壓病合并冠心病所體現的中醫證候相對集中，具有一定的分布規律，臨床上以陰虛陽亢、瘀血阻絡為主要病機;減少吸煙（特別是高齡高血壓患者），保持正常體質量，并定期做好肌酐、血尿酸、Hcy等指標監控，適當降低機體肌酐、血尿酸水平，提高HDL-C水平，可以降低高血壓合并冠心病的發病風險。

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