糖尿病性視網膜病變圍術期序貫性體位變更的應用與護理

(常州市第三人民醫院 江蘇常州213000)

糖尿病性視網膜病變(DR)屬于糖尿病常見微血管并發癥，嚴重損害患者視力水平，成為成年人致盲的主要因素[1]。近年來，隨著糖尿病發病率增加及病程延長，DR患者比例有所增加，在世界致盲眼病中高居第二位[2]。手術治療是延緩或阻止DR病情進展的首選方式，常用的手術方法包括玻璃體切割術、玻璃體腔注入術等。在臨床實踐護理中，因手術創傷加之糖尿病，患者常出現多種心理或生理不適反應，不利于康復。因此，采取有效護理干預措施，對提高手術療效、改善預后，均有重要意義。有研究顯示,給予DR患者正確體位指導，對減少手術痛苦，提高體位適應性及療效均有良好成效[3]。鑒于此，本次研究針對DR圍術期患者開展序貫性體位變更護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年11月1日～2019年10月31日收治的118例DR患者為研究對象。納入標準：①經臨床確診，符合DR相關診斷標準；②在我院首次診治，主訴視力下降[4]；③擬行手術治療，符合手術指征，且無相關禁忌證；④此項研究取得醫院倫理委員會批準；⑤患者對本次研究知情同意，并在知情同意書上簽字。排除標準：①排除視網膜病變外合并其他糖尿病并發癥的患者；②排除認知障礙患者。隨機分為研究組和對照組各為59例。對照組男32例、女27例，年齡46～82(61.45±4.39)歲，糖尿病病程2～13(6.12±2.46)年；觀察組男30例、女29例，年齡45～80(61.79±4.52)歲，糖尿病病程3～12(5.94±2.51)歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 圍術期實施常規護理及體位指導，包括術前完善視力、眼底血管熒光造影等相關術前檢查，并進行健康教育、基礎護理、藥物指導、血糖控制等護理[5]。患者術中遵醫囑調整體位；術后注硅油或氣體者，裂孔持續最高位，以發揮硅油或氣體的頂壓作用；坐位時額部放軟枕，以抬高頸部；俯臥位下每日低頭8 h，持續2～3周，并置一軟枕于胸部及前額，坐位、俯臥位交替，提高適應性[6]。合并心肺功能異常的患者應監測血壓與心率變化，并根據情況適當變換體位。

1.2.2 研究組 實施序貫性體位變更護理，具體方法如下。①第一階段，認知干預階段。向患者講解體位訓練及強迫體位重要性，告知患者除必要檢查外，應盡量減少活動，同時減少眼球轉動，必要時應用眼罩覆蓋。②第二階段，體位訓練階段。術前2 d起，依據裂孔位置，進行相應體位訓練，4次/d，每次30 min。使視網膜裂孔在最高位：上方裂孔的進行半坐臥位或坐位訓練；后極部裂孔的進行俯臥位訓練；顳側裂孔的則進行健側臥位訓練；下方裂孔進行頭高半坐臥位訓練；鼻側進行患側臥位訓練。此外，護理人員還需向患者演示并規范術后常用體位姿勢，如俯臥位、頭低位、坐位式、站位式及雙膝跪式等，每個動作演示后，要求患者重復上述動作，增強患者對體位訓練掌握度。俯臥位等床上體位指導時，可在頭部、胸部墊U型記憶海綿枕，并空出口眼鼻，在提高體位舒適度同時，預防患眼受壓。③第三階段，體位實踐階段。護理人員主動向術者詢問手術情況，了解眼底病變程度及術后體位要求，同時多與患者溝通，增加巡視次數，指導家屬多照顧患者，以陪伴患者順利渡過恢復期[7]。頭位和體位按照視網膜裂孔位置及術前訓練規范予以嚴格控制，患者出現眼部異物感、流淚、視物不清等不適癥狀及時記錄，并講解緩解措施。術中注入曲安奈德者，術后24 h取半坐臥位休息，避免藥物在玻璃體中央及黃斑區沉積，合并注硅油或氣體者，先取坐臥位2～4 h，而后按照訓練體位維持，每日12 h以上。④第四階段，體位維持階段。術后7 d內盡可能取俯臥體位，每日20 h以上，7 d后酌情縮短時間；術后第二周，每日俯臥位也需維持18 h以上。注硅油患者俯臥位至少持續3個月，首月全天俯臥；次月每日至少保持8 h，第3個月每日至少保持6 h。填充C3F8患者于氣體量<1/4時，可停止治療性俯臥體位[8]。因長期保持同一體位出現煩躁情緒的患者，應予以鼓勵，告知體位保持重要性，并指導體位保持同時，可輕微活動肩部、頸部、腰部等，骨突位置加軟枕，必要時按摩腰部與頸部，以盡可能減輕持續強迫體位所致不適，提高患者體位維持適應性[9]。⑤第五階段，出院體位及活動指導。指導患者6個月內預防感冒、便秘及重體力勞動，要求30 d內禁止高空作業與乘坐飛機，以防視網膜再次脫落[10]。玻璃體腔內注射患者，出院階段氣體往往未能完全吸收，告知患者仍需保持半坐臥位或臥位，可適當采取側臥體位，但需避免仰臥位。正確保護術眼，必要時遵醫囑應用眼藥水，防止眼部感染。

1.3 觀察指標 ①生活質量：采用糖尿病生活質量特異性量表(DSQL)，從心理精神、生理、治療、社會關系4個維度評價生活質量，量表共包含27個條目，每個條目根據患者回饋感受采用1～5分評價，評分范圍27～135分，分數越低則患者生活質量越好。②療效：根據視力恢復等級予以評價，術后視力較術前提升2排及以上為改善，術后視力較術前提升1排為變化不明顯，術后視力較術前未變化甚至降低為下降[11]。③并發癥：統計患者眼內出血、眼壓升高、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組生活質量評分比較 見表1。

表1 兩組生活質量評分比較(分，

2.2 兩組術后視力恢復情況比較 見表2。

表2 兩組術后視力恢復情況比較[例(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

DR的主要病理學改變包括毛細血管基底膜增厚、小血管玻璃樣變性及硬化、小靜脈迂曲、微血管瘤形成等，隨著病情的進展，可導致黃斑水腫、視網膜毛細血管滲出等改變。長期視網膜毛細血管的異常病變可引發廣泛缺血牽拉性視網膜脫離、視網膜前積血、視網膜新生血管形成等，是致使患者出現嚴重視力障礙及失明的重要原因。目前，DR的發生機制尚不明確，臨床多以減輕血管滲漏和黃斑水腫、抑制新生血管形成、預防視網膜脫落為治療原則，同時嚴格控制血糖，目的是盡可能保存甚至改善視力。現代醫學常用的療法包括玻璃體切割術、激光療法、玻璃體腔注射治療等，在延緩病情進展，保護殘余視力方面發揮了重要價值。

DR手術及康復過程復雜，術后并發癥較多，手術疼痛、視力改善及并發癥預防均與護理措施關系密切，加強圍術期精心護理對減少術后并發癥及提高手術成功率，均具有重要價值[12-13]。以往臨床以常規護理為主，包括指導患者嚴格執行糖尿病飲食，補充足夠營養素的同時避免高糖食物及鈉鹽的攝入；關注患者情緒反應，出現焦慮、緊張情緒及時對因實施心理疏導；加強手術知識健康教育，提高患者治療信心；術后加強低血糖、高眼壓、眼內感染、出血等并發癥的預防，一旦出現并發癥及時遵醫囑予以處理；重視出院指導，告知患者出院后應適當活動，但需注意預防感冒并避免情緒激動，仍需堅持用藥并控制飲食，日常監測血糖并記錄，為就診提供參考，注意眼部衛生，避免長時間看電視、閱讀等，每日按要求點眼藥水，定期來院復查，在出現眼部閃光感、紅腫等異常癥狀時，應隨時來醫院就診。

除上述常規護理內容外，體位維持在手術治療DR患者中也占據重要地位，治療后正確體位的維持不但能夠控制疾病癥狀，減少并發癥，在減輕疼痛及緩解肌肉與關節疲勞方面，均有良好效果，有利于促進患者視力恢復。以往體位指導多于術中、術后進行，注入硅油或氣體的患者術后應保持裂孔于最高處，使其作用于病變視網膜，因此需指導患者每日調整體位，但是在實際護理中，因手術疼痛、患者不適，體位維持配合度不佳。為此，本次研究針對部分玻璃體切除手術患者開展了序貫性體位變更護理，將體位護理過程分為4個階段，并序貫開展體位變更護理指導。結果顯示：研究組生活質量各維度評分及總分均低于對照組(P<0.01)，提示序貫性體位變更護理后，患者生活質量及社會關系均改善。分析原因：第一階段重視對患者的認知干預，使患者了解強迫體位重要性，并能主動配合體位訓練；第二階段實施體位訓練，護理人員示范增強了患者感官認識，動作糾正進一步規范了患者不同體位姿勢；術前體位訓練的開展不但增加了患者耐受性，使患者在心理與生理上均有所準備，有助于提升圍術期生活質量。研究組術后視力恢復效果優于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示序貫性體位變更在促進視力恢復及減少術后并發癥方面，均有重要價值。對術中注氣或硅油填充患者而言，術后體位護理意義重大，體位指導不規范，可影響視力恢復效果，甚至引發術后并發癥，如采取仰臥體位可導致晶體眼者因硅油或氣體與晶體后囊接觸引發白內障，嚴重影響患者康復進程。術后持續俯臥體位治療，可能導致體力、精力耗損，予以規范體位指導同時可輔助應用U型記憶海綿枕，盡可能減輕不適感，還可適當活動或按摩肩頸，提高體位維持適應性。此外，出院指導為患者院外體位及生活行為規范提供了依據。

綜上所述，DR患者圍術期實施序貫性體位變更護理，通過術前開展體位訓練，術后保持病變區域處于高位，并針對患者病情加強護理指導等措施，有效提高患者視力恢復效果與生活質量，減少術后并發癥的發生，值得推廣。