可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定治療多發肋骨骨折的效果

張 瑜

(河南省直第三人民醫院急診科,河南 鄭州 450000)

肋骨骨折具有較高發病率,多為胸部外傷所致,而至少2根肋骨骨折即為多發肋骨骨折,可對胸壁完整性產生影響,且易形成連枷胸損害肺臟等器官功能,病情嚴重者還可引發呼吸循環障礙、血氣胸,對生命構成威脅[1]。同時,多發肋骨骨折患者胸壁穩定性受損,復位、固定及治療難度較大,多需通過外科手術實施內固定治療[2]。傳統開放術式可有效復位骨折,但創傷較大,疼痛感強,術后并發癥發生率較高,且機體功能康復緩慢。近年來,隨醫療技術不斷發展完善,可吸收線肋骨捆扎牽引、胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定的應用價值得到普遍關注,該術式便于術者清晰探查骨折與胸腔狀況,明確手術位點,有效復位骨折,最大程度減少創傷,保證手術治療安全性及有效性[3]。基于此,本研究擬探討可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年4月河南省直第三人民醫院診治的多發肋骨骨折患者98例,依據隨機數字表法分為研究組(n=49)和對照組(n=49)。研究組,男26例,女23例;年齡29~63歲,平均(46.0±7.6)歲;致傷原因有高處跌落19例,交通事故26例,其他4例;骨折至治療時間6.8~23.9 h,平均(15.4±3.7)h。對照組,男29例,女20例;年齡26~65歲,平均(44.9±8.0)歲;致傷原因有高處跌落17例,交通事故30例,其他2例;骨折至治療時間8.1~22.6 h,平均(14.9±3.2)h。兩組性別、年齡、病情等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經河南省直第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準:①經CT等影像學檢查確診,胸廓氣胸坍塌、浮動胸壁;②骨折根數≥2根;③年齡≤65歲;④骨折至治療時間<24 h;⑤患者知曉本研究,簽署同意書。

排除標準:①合并骨質疏松;②合并凝血功能異常;③存在手術及麻醉禁忌證;④合并肝、腎等臟器器質性病變;⑤生命體征極不穩定,存在肺心疾病、不穩定脊椎骨折、重型顱腦損傷等。

1.2 方法

對照組采取常規開胸鎳鈦合金肋骨環抱器接骨治療,術前實施CT檢查,建立三維圖像,標記手術切口,全身麻醉,協助患者取平臥位,連接相關儀器,氣管插管;參照患者肋骨形狀設計切口,通常選取縱切或斜切,切口位點處于第6與第7肋骨部位,剖開皮膚,肋骨撐開,挫傷部位縫補處理,止血;復位骨折,斷端采取鎳鈦合金肋骨環抱器對骨板實施固定,吸痰鼓肺,清洗胸腔,擱置胸腔引流管,閉合胸腔,縫合切口。

研究組采用可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定治療,于患側第7或第8肋間腋中線周邊作觀察孔(約1 cm)進30°鏡,作2~4個操作孔,全面探查胸腔中的損傷,清除胸腔中血凝塊或積血,止血,修補肺挫裂傷及膈肌破損部位;參照術前CT三維重建情況,經腔鏡輔助定位骨折最明顯部位,平行肋骨做小切口,從正常肌間隙暴露骨折斷端,與斷端相距2.5~3.5 cm的肋骨處選取捆扎點,經腔鏡輔助及切口直視下貼近肋骨上緣或下緣以1-0可吸收線(1根或2根)縫入(不穿透胸膜),胸膜外繞過肋骨貼近肋骨下緣或上緣縫出,于肋骨表面打結捆扎;若對應肋間血管主干發生損傷,則于肋骨上下緣相距5 mm部位縫線捆綁血管主干;根據骨折處塌陷程度,沿原肋床走行于線結外約2~3 cm選定穿刺點,通過粗掛線針將線束端穿透胸壁,引出、纏繞于止血鉗,順肋骨長軸和肋骨呈80°~90°夾角向兩側持續外展牽拉,解剖復位肋骨,若瞬時拉力不足則采取硬質吸引器或卵圓鉗于胸腔中支撐斷肋;滿意復位后維持恒力牽引,選取適宜弧度及寬度的記憶合金環抱器,齒壁適當修整,置入肋緣組織(避免損壞骨膜),嚴格冷卻及塑形、復溫環抱器,確保其牢靠抱緊,固定肋骨,張開環抱接骨板固定骨瓣,熱敷固定;置入胸腔引流管,閉合切口。兩組術后均常規給予抗生素、補液、鎮痛等。

1.3 觀察指標

①手術時長、術中失血量、胸管引流量、引流管拔除時間、下床活動時間及胸痹緩解時間。②疼痛程度。術后1 d疼痛程度依據視覺模擬評分法(VAS)評估,分值為0~10分,分值越高疼痛感越強[4]。③治療優良率。術后3個月影像學檢查,兩側胸廓對稱,且肋骨對位良好,呼吸正常,無胸痛癥狀為優;影像學檢查,肋骨對位良好,兩側胸廓基本對稱,呼吸正常,無胸痛癥狀為良;影像學檢查,胸廓略不對稱或塌陷,部分肋骨對位不良,但移位<3 mm,存在輕度胸痛癥狀為可;存在明顯胸痛感,且肋骨移位幅度≥3 mm為差;總有效率=(優+良)例數/總例數×100%[5]。④肺功能指標。采用瑞士ndd EasyOne 2001型肺功能儀測定術后1個月時的呼氣峰流速(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

研究組手術時長、引流管拔除時間、下床活動時間及胸痹緩解時間短于對照組,術中失血量、胸管引流量少于對照組,VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較()

表1 兩組手術情況比較()

組別 n 手術時長(min)術中失血量(ml)胸管引流量(ml)引流管拔除時間(d)下床活動時間(d)胸痹緩解時間(d)VAS評分(分)研究組 49 56.69±6.24 83.71±10.69 323.65±51.54 3.0±0.9 7.7±2.3 4.2±1.0 2.59±0.71對照組 49 83.02±10.61 163.45±26.15 551.37±93.26 5.5±1.2 13.6±5.6 8.3±3.2 4.09±1.02 t 14.9737 19.7581 14.9599 11.6667 6.8220 8.5605 8.2746 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 治療效果

研究組治療優良率為95.92%,高于對照組83.67%,差異有統計學意義(χ2=4.0091,P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n,%)

2.3 肺功能

術后1個月,兩組PEF、FEV1、FVC較治療前增加,且研究組大于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較()

表3 兩組肺功能比較()

與術前比較,?P<0.05

組別 n PEF(L/s)術前 術后1個月FEV1(L)術前 術后1個月FVC(L)術前 術后1個月研究組 49 2.02±0.38 3.68±0.42? 0.91±0.23 1.86±0.39? 1.52±0.40 2.66±0.45?對照組 49 1.99±0.35 3.24±0.39? 0.89±0.24 1.59±0.40? 1.49±0.38 2.41±0.38?t 0.4065 5.3738 0.4212 3.3831 0.3806 2.9712 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發癥

研究組并發癥發生率為4.08%,低于對照組16.33%,差異有統計學意義(χ2=4.0091,P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較(n,%)

3 討論

肋骨為非承重骨,遭受外力創傷后極易發生骨折,外科手術為肋骨骨折的主要治療措施,其目的在于恢復胸廓的完整性與穩定性,改善呼吸功能,增強呼吸動力,且可對胸廓產生整形作用[6-8]。同時,手術治療可清除嵌入骨折端的軟組織,復原肋骨位置,防止錯位骨折斷端刺激肋間神經,降低遲發性血氣胸及重要臟器再損傷發生風險,有利于骨折愈合,使患者早日康復出院[9]。

傳統開胸術式雖能取得一定效果,但創傷較大,導致其臨床應用存在局限性。近年來,隨微創理念的普及,腔鏡手術在多發肋骨骨折中得到廣泛應用,這種術式具有復位快、創傷小、術野清晰、術后瘢痕小等優勢,但骨折牽引復位難度較大[10]?？紤]上述因素,本研究采用可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定治療骨折。這種術式因縫線捆扎較牢靠,有利于骨折良好愈合,另外,牽引省時省力,可避免損傷肋骨間血管及神經,且操作簡單、直觀,可同時進行牽引與止血處理,縮短手術時長,加之縫線可吸收,避免2次疼痛[11]。本研究結果顯示,研究組手術情況優于對照組,治療優良率高于對照組,提示可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定可減少手術創傷,提高治療效果。原因主要在于傳統術式操作復雜,易損傷胸膜,出血量較大,難以有效恢復肋骨功能,而經腔鏡輔助可減少創傷及手術操作難度,通過記憶環抱器可減少暴露面積,避免挫傷肌肉,并可及時止血,加之腔鏡可提供良好照明條件,便于清晰觀察骨折情況,最大程度減少對周邊組織造成創傷,在較短時間內復位骨折[12]。另外,可吸收線線束和肋骨呈80~90°夾角牽拉肋骨,易于掌控角度及力度,牽引時省力便捷,且捆扎點不易滑移,能有效避免硬質器械鉗夾牽引造成滑移[13]。

多發肋骨骨折還可對患者肺功能產生一定影響,而本研究結果顯示,治療后,研究組肺功能優于對照組,表明可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定可有效改善多發肋骨骨折患者的肺功能。這主要是因該術式可迅速糾正胸廓畸形,恢復胸廓解剖形態,且術中可修復病變肺組織,有效改善肺組織彈性,進而促進患者肺功能恢復。本研究發現,研究組并發癥發生率低于對照組,提示可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定安全性較高,其原因在于研究組所用術式可減少創傷及術中失血量,有效預防感染、肺不張等發生。

綜上所述,采取可吸收線肋骨捆扎牽引聯合胸腔鏡下記憶合金環抱器肋骨內固定治療多發肋骨骨折的創傷小,術后疼痛感輕,功能康復快,安全性較高。