嗎啡與氫嗎啡酮(HM)治療難治性癌痛患者的效果比較

鄭留柱

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院疼痛科,河南 鄭州 450000)

癌痛,絕大部分可通過姑息治療得到有效緩解,但仍有一些患者經過規范化藥物治療后得不到緩解,屬于難治性癌痛,嚴重影響患者生活質量[1-2]。近年來的微創治療方法,即鞘內藥物灌注系統(intrathecal drug delivery system,IDDS)的鞘內灌注鎮痛藥在難治性癌痛的鎮痛方面取得了良好效果。嗎啡是阿片受體激動劑,能夠有效鎮痛。鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone,HM)屬于嗎啡強效半合成衍生物,是強效鎮痛類藥物[3]。本研究探討嗎啡與氫嗎啡酮應用IDDS治療難治性癌痛患者的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年11月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的86例難治性癌痛患者,隨機分為兩組。觀察組,男23例,女20例;年齡34~72歲,平均(57.4±4.4)歲;肺癌15例,乳腺癌8例,肝癌11例,胃癌6例,其他3例。對照組,男24例,女19例;年齡33~71歲,平均(55.5±4.3)歲;肺癌14例,乳腺癌7例,肝癌10例,胃癌7例,其他5例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

納入標準:符合難治性癌痛診斷標準及治療指南[4]中的相關標準;入院后連續服藥3 d后,疼痛無明顯緩解;同意IDDS給藥方式;患者本人及家屬知情,并簽署知情同意書。

排除標準:嚴重的凝血功能障礙;生命體征不平穩;伴隨有多器官嚴重衰竭;對本研究藥物過敏。

1.2 方法

兩組均采用IDDS注射藥物。患者經常規檢查后排除相關疾病,根據患者疼痛部位確定硬膜外穿刺、置管位置,通常于L2-3或L3-4部位行蛛網膜下腔穿刺,測試性緩慢注入1 ng/ml嗎啡5~10 ml,疼痛緩解且未見明顯不良反應后,可采用IDDS進行鎮痛治療。對照組用生理鹽水將嗎啡稀釋至100 ml,濃度為0.5 mg/ml,給藥劑量根據患者此前硬膜外使用嗎啡劑量,按10∶1轉換為鞘內注射的嗎啡劑量;觀察組將HM稀釋至100 ml,濃度為0.1 mg/ml后注射,給藥劑量根據患者此前硬膜外使用嗎啡劑量,按1∶5轉換為鞘內注射HM劑量。均采取背景輸注、患者自控的模式進行鞘內注射鎮痛,兩組均治療10 d。

1.3 觀察指標

①鎮痛效果。根據美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)癌癥指南評定鎮痛效果,患者自覺疼痛緩解,數字評分法(NRS)≤3分為顯效;NRS評分4~6分,患者仍有疼痛感但在忍受范圍內為有效;患者疼痛未見緩解為無效[5]。鎮痛總有效為顯效與有效之和。②鎮靜評分。采用Ramesay鎮靜評分評定,根據煩躁不安、安靜、嗜睡但可喚醒、無法喚醒進行相應評分,鎮靜評分以2~4分為宜,5~6分為鎮靜過度[6]。③生活質量。采用卡氏功能狀態(KPS)評分,分別從日常生活、體力、自理能力等方面評估患者狀態,總分100分,分數越高表示生活質量越好[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 鎮痛效果

觀察組鎮痛總有效率79.1%,高于對照組58.1%,差異有統計學意義(χ2=4.3729,P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較(n,%)

2.2 鎮靜效果

治療后,觀察組鎮靜效果優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組鎮靜Ramsay評分比較(n,%)

2.3 生活質量

治療后,兩組生活質量的KPS評分明顯提高,觀察組KPS評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質量KPS評分比較(分,)

表3 兩組生活質量KPS評分比較(分,)

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 43 45.1±8.3 65.2±15.8 7.3851 <0.01對照組 43 45.4±9.4 58.4±11.3 5.7996 <0.01 t 0.1569 2.2955 P>0.05 <0.05

2.4 藥物不良反應

觀察組不良反應發生率32.6%,對照組不良反應發生率37.2%,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組藥物不良反應發生率比較(n,%)

3 討論

癌癥晚期患者易出現不同程度癌痛,腫瘤生長可對周圍神經產生破壞,導致持續性疼痛,其中難治性癌痛病因與機制復雜,若無法得到有效控制,產生劇烈疼痛易造成患者煩躁情緒,嚴重影響生活質量[8]。因此,選擇有效、安全的藥物以及采取合理的給藥方式對提高鎮痛治療效果有重大意義。

難治性癌痛患者以藥物治療為主,首選阿片類藥物。嗎啡是從鴉片中分離出來,經美國食品藥物管理局(food and drug administration,FDA)批準用于鞘內的鎮痛藥物,能快速抑制大腦皮質痛覺區[9-10]。HM為半合成阿片類受體激動劑,鎮痛效果約為嗎啡的5~10倍,其主要作用機制是通過激動中樞神經系統μ-阿片受體MOR,從而達到鎮靜作用[11]。本研究結果顯示,治療后兩組疼痛均降低、鎮靜程度良好,且觀察組改善優于對照組。提示HM用于難治性癌痛患者的鎮痛,疼痛緩解程度更大,鎮痛效果更好。本研究還發現,觀察組的鎮靜效果優于對照組。HM作為嗎啡的衍生物,目前廣泛應用于急、慢性疼痛治療中,與嗎啡具有一定的相似性,但脂溶性強于嗎啡,半衰期低于嗎啡,與酸堿度相同的藥物具有相容性,具有較好的鎮靜效果。

目前,鎮痛藥物的使用臨床上多偏向于椎管內注射,即通過IDDS持續均勻給藥,使藥效到達全身,與硬膜外注射和口服給藥相比較,作用更為直接且不易產生鎮靜過度現象,但易誘發惡心嘔吐等胃腸道不良反應。IDDS給藥,作用平緩,可減少鎮靜過度發生。嗎啡主要通過μ受體激活G蛋白和K+離子通道以及調節神經元上Ca2+,可直接結合脊髓μ受體發揮持續鎮痛作用的同時,μ受體也會介導惡心、嘔吐等不良反應發生。難治性癌痛患者止痛過程中,對嗎啡不耐受患者使用HM治療,可使絕大部分患者取得滿意的鎮痛效果,減少不良反應發生[12]。本研究中,觀察組惡心嘔吐明顯低于對照組。

綜上所述,HM采用IDDS給藥治療難治性癌痛,鎮痛與鎮靜效果更好。