第三腦室終板造瘺聯合單純動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的效果

金 曉,連 燁

(南陽市第一人民醫院神經外二科,河南 南陽 473000)

腦內動脈瘤患者出現自發性蛛網膜下腔出血(SAH),85%是由動脈瘤破裂引起的[1],當出的血進入蛛網膜下腔時患者會出現嘔吐、劇烈頭痛等腦膜刺激征,甚至會危及生命。出血會刺激機體分泌過多腦脊液,加之患者通常存在腦脊液吸收障礙,致使腦脊液血循環不通暢,引起腦積水[2]。此類患者30 d內的病死率高達45%,即使存活,大多數會留下不同程度的后遺癥。及時對破裂的血管進行處理是治療蛛網膜下腔出血的關鍵,但是,由于腦部血管構造復雜,不易止血。開顱夾閉術是治療顱腦動脈瘤的主要手術之一,但術后發生腦積水仍為其常見并發癥,嚴重影響患者預后,加重診療負擔。筆者探索第三腦室終板造瘺(FLT)聯合動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)后腦積水的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年4月南陽市第一人民醫院收治的112例aSAH后腦積水患者為研究對象,根據隨機數表法分成觀察組和對照組,每組56例。觀察組男26例,女30例;年齡32~67歲,平均(48.6±9.2)歲;動脈瘤直徑<5 mm 24例,5 mm≤直徑≤15 mm 26例,直徑>15 mm的患者6例。對照組男25例,女31例;年齡34~65歲,平均(50.2±10.5)歲;動脈瘤直徑<5 mm 25例,5 mm≤直徑≤15 mm 24例,直徑>15 mm的患者7例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。患者及家屬對研究內容知情,并簽署知情同意書。

納入標準:符合《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南》中的診斷標準[3];SAH前不存在腦積水;經血管造影成像和顱腦CT診斷為顱內動脈瘤;首次接受第三腦FLT手術;手術前后無發熱癥狀;腦脊液檢驗正常;診治中未有過腦室穿刺引流;無手術禁忌證。

排除標準:合并嚴重感染;合并腦外傷、血液腫瘤、腦血管畸形。

1.2 治療方法

起病72 h以內行動脈瘤夾閉手術:使用全麻,針對不同種類的動脈瘤采用不同入路開顱,從動脈池釋放腦脊液降顱內壓,分離動脈瘤周圍組織、血管,暴露局部動脈瘤。選取適當的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。夾閉后,依據病變情況用細針抽空瘤內血液。觀察組需行第三腦室FLT術,具體操作:在顯微鏡下分離外側裂,分開粘連的額底和視神經交叉以及三間隙,暴露出動脈瘤與載瘤動脈,然后將其夾閉,用牽開器以前交通動脈走向拉離腦組織從而暴露終板,此結構通常為淡藍色、略微膨出的薄膜,多位于中嵴或其中線區膨隆。前交通動脈常存在于終板前或前上方。再把前交通動脈向其后上方推移,用11號尖刀切開或用顯微剪剪開終板的中嵴或其中線區膨隆,進行造口,在術中應注意嚴格以中線位置切開終板,以避免損傷視神經血管。造瘺口直徑0.5~0.6 cm為佳[4],以腦脊液流出為造瘺成功的標志。

1.3 觀察指標

①療效。根據臨床表現及腦部影像學檢查結果評價療效,顯效:癥狀改善或消失,影像學檢查提示腦室系統顯著縮小;有效:癥狀逐步改善,影像學檢查提示腦室系統縮小;無效:癥狀無改善或稍改善,影像學檢查未見腦室系統改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②預后。采用GOS評估患者預后恢復情況,5分:治療后,身體狀態恢復良好,能正常地進行工作、生活和學習;4分:雖有輕度殘疾,但仍能獨立生活,在保護下能進行工作和學習;3分:嚴重殘疾,生活不能自理,但意識清晰;2分:僅存植物生存基本反應;1分:死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件分析數據,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

治療后,觀察組總有效率92.8%,高于對照組78.6%,差異有統計學意義(χ2=4.6671,P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n,%)

2.2 GOS評分

治療后,兩組GOS評分均有提高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GOS評分比較(分,)

表2 兩組GOS評分比較(分,)

組別 n 治療前 治療后對照組 56 2.9±0.4 3.5±0.6觀察組 56 2.8±0.3 4.2±0.4 t 0.4210 7.5380 P>0.05 <0.05

2.3 并發癥

觀察組并發癥總發生率23.21%,低于對照組42.86%(χ2=4.9531,P<0.05)。 見表3。

表3 兩組并發癥比較(n,%)

3 討論

導致aSAH后腦積水發生的主要原因是aSAH后的炎癥反應或血栓形成引發的蛛網膜細胞增生和軟腦膜纖維化,導致腦脊液吸收通路和腦脊液循環堵塞[5]。動脈瘤夾閉手術能一定范圍和程度清理血腫,但對蛛網膜下腔的血凝塊很難清理干凈[6-7]。通過FLT對蛛網膜下腔及腦室的積血和血凝塊進行有效清除,能較大限度避免腦積水并發癥的發生。FLT是一種有效治療腦積水的操作方式,同其他腦室引流手術相比,操作較為安全且簡單易行。研究結果顯示,開顱夾閉術中行FLT術能減少80%aSAH后的腦積水發生,行FLT的SAH患者出現慢性腦積水的可能性僅為3.8%[8]。

本研究結果顯示,行動脈瘤夾閉術和FLT術的患者總有效率高于僅行動脈瘤夾閉術的患者,而且并發癥低,預后明顯優于單純動脈瘤夾閉患者。說明FLT聯合動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的效果較單純動脈瘤夾閉術治療的效果好。原因為①腦脊液直接順利進入基底池,對基底池持續不斷地灌注,有利于基底池內的積血和血凝塊快速清除,并且減輕腦組織纖維化,從而更好地促進腦脊液循環[9],故FLT能有效減少腦積水的發生。②FLT術使得第三腦室和側腦室直接與蛛網膜下腔相通,兩個腦室內的腦脊液得以直接流進蛛網膜下腔,從而形成了與上矢狀竇的壓力差,這種壓力差能增大腦脊液的吸收動力[10]。③FLT術能引起腦搏動,對于腦脊液的流動產生一種壓力型脈沖,能有效防止蛛網膜顆粒發生閉塞[11]。④FLT術后腦脊液會從第三腦室流出,此時腦室的腦脊液擴散到大腦兩個半球表面分布開來,緩解顱內壓力[12]。

綜上所述,第三腦室終板造瘺聯合單純動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的療效明顯,降低并發癥,提高治療效果。