短暫性腦缺血發作的防治
——專訪北京醫院神經內科主任龔濤

◎文/王淑君 高超

短暫性腦缺血發作，俗稱“小中風”，傳統的概念是指由于腦血循環障礙導致的短暫神經功能缺損，表現為反復發作的言語困難、肢體癱瘓或麻木，甚至意識喪失，癥狀和體征持續時間多為數分鐘到數小時，在24 小時內恢復。影像學檢查無腦內梗死病灶。那么短暫性腦缺血發作有哪些危害？應該如何識別，又如何預防呢？帶著這些問題，本刊編輯部專訪了北京醫院神經內科主任龔濤教授，為老年朋友們答疑解惑。

【專家簡介】

龔濤，北京醫院神經內科主任、主任醫師（二級教授），博士，北京大學教授，博士研究生導師。現任中國醫師協會神經內科醫師分會腦血管病專業委員會委員；中國衛生信息與健康醫療大數據學會全科醫學與健康管理標準化委員會主任委員；中國中藥協會腦病藥物研究專業委員會副主任委員；北京醫學會神經病學分會常委/腦血管病學組委員；北京醫學會全科醫學分會副主任委員；北京中西醫結合學會卒中專業委員會副主任委員；北京神經內科學會常務理事，全科醫學專業委員會主任委員；《中華全科醫師雜志》副主編，《中華神經科雜志》編委，《中華腦科疾病與康復雜志（電子版）》編委，《中國神經免疫學和神經病學雜志》編委，《中國心血管雜志》編委，《中國社區醫師雜志》編委，《中國全科醫學雜志》編委等。擅長老年神經系統疾病的診治，特別是腦血管病的風險評估、早期預防與急性期治療。同時能將臨床實踐中遇到的醫療問題提煉出來，進行縱深的科學研究，為指導選擇最佳臨床診療措施提供科學的依據。另外，長期從事全科醫學領域的教育與研究工作，熱衷醫學教育，積極開展健康宣教和學術推廣，在針對個人的健康維護與疾病防控中摸索出了一套完整的流程，建立了比較完整的體系。

什么是短暫性腦缺血發作

顧名思義，短暫性腦缺血發作（Transient Ischemic Attack，TIA）即一過性腦缺血，與腦梗死同屬缺血性腦血管病，具有類似的發病機制和臨床表現，兩者的根本區別在于短暫性腦缺血發作的缺血為一過性，時間短、程度輕，因腦血流快速恢復，缺血的腦組織并未發生梗死。

傳統的短暫性腦缺血發作指局部腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損，如肢體無力、言語障礙等，臨床癥狀持續時間不超過24 小時，又稱為“基于時間的TIA 定義”。隨著神經影像技術的進步，研究發現，對于大部分癥狀持續時間超過1 小時的短暫性腦缺血發作患者，神經影像學檢查可發現相應的急性腦梗死，提示基于時間的TIA 定義的時間界限過于寬泛，具有誤導性，許多傳統的TIA 實質上是小的腦梗死。因此，2009 年美國心臟學會和美國卒中學會對TIA 的定義進行了修訂，新的TIA 定義為局部腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損，臨床癥狀持續時間多數不超過1 小時，且沒有急性腦梗死的證據，又稱為“基于組織的TIA 定義”。“基于時間的TIA定義”以癥狀持續時間為依據區別TIA 與腦梗死，“基于組織的TIA 定義”則主要以影像學檢查為依據，后者更準確，但有賴于神經影像學檢查。

大多數TIA 是由于小的栓塞引起，栓子通常來源于頸動脈或椎動脈的動脈粥樣硬化病變斑塊脫落，稱為“動脈-動脈栓塞”；栓子也可來源于心臟，稱為“心源性栓塞”，栓子堵塞血管后發生自溶和遷移，臨床上則表現為癥狀的自發緩解。還有一部分TIA 是由腦低灌注引起，一般發生在嚴重血管狹窄疊加低血壓的情況下，在這部分患者，適度升高血壓有助于緩解臨床癥狀，而不當使用降壓藥則可能誘發急性腦梗死。

短暫性腦缺血發作的特點和早期識別

短暫性腦缺血發作好發于中老年人，男性多于女性，患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管疾病危險因素。常突然起病，自發緩解，臨床癥狀一般持續數分鐘，通常小于1 小時。

根據缺血部位的不同，TIA 可以表現為各種各樣的局灶性神經功能缺損，主要癥狀有以下幾類：一是單側的臉部或肢體突然無力或者麻木、感覺異常，或者口齒不清，言語出現障礙；二是單眼突然視力模糊或暫時失明，是由于頸動脈及其分支眼動脈阻塞所導致；三是暈眩、復視或步態不穩，甚至是意識不清，可能代表發生腦干缺血的征象。反復、刻板的TIA 發作往往預示即將發生血管閉塞，特別是頸內動脈閉塞。

臨床上，需要與TIA 進行鑒別的疾病眾多，有癲癇發作、周圍性眩暈、暈厥、偏頭痛、體位性低血壓等。尤其需要注意的是，某些出血性疾病也可以表現為TIA 樣癥狀，如硬膜下血腫、腦血管淀粉樣變、小量腦出血等。因此，盡快完善影像學檢查非常重要。

TIA 可視為急性腦梗死的前兆。約20%～25%的腦梗死患者前期有TIA。發生TIA 后，如果不進行治療，3 個月時腦梗死的風險高達20%，而且這種風險大多發生在前10 天內。及時診斷和干預可使3 個月時腦梗死風險降低80%。可見，早期識別TIA，是迅速找到和治療病因、預防腦梗死的重要時機。由于其臨床癥狀在短時間內可自發緩解，具有一定的迷惑性，導致很多患者未能在第一時間就診，從而錯過了最佳的干預時機。

為了幫助大眾早期識別TIA，我們可以使用“中風120”口訣，即“1 指一張臉是否有不對稱，口角歪斜，2 指兩只手臂是否有單側無力，不能抬或感覺障礙，0 指聆聽患者是否有說話口齒不清、說不明白”，當任何一項有異常時，提示可能發生了中風，不要猶豫，應立即到醫院就診。

短暫性腦缺血發作的治療及評估

龔濤主任在此著重強調，短暫性腦缺血發作是神經科急診，必須緊急處理，這類患者應住院觀察和治療，治療的主要目的是防止短暫性腦缺血發作發展成為完全性缺血性卒中，即腦梗死。

除外禁忌證后（如腦出血、凝血功能障礙等），所有TIA 疑似病例均應盡早進行抗栓治療，可有效降低近期腦梗死風險，是TIA 治療的關鍵。根據發病機制的不同，TIA 的抗栓治療又可以分為抗血小板治療和抗凝治療。合并房顫的患者首選抗凝治療，動脈粥樣硬化所致TIA 患者則應進行抗血小板治療。①抗血小板治療：常用的抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷，目前主張早期應聯合使用阿司匹林和氯吡格雷，簡稱為“雙抗”，雙抗時間一般為21 天，21 天以后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，即“單抗”。由于亞洲人群氯吡格雷抵抗發生率較高，“雙抗”改為“單抗”時建議保留阿司匹林。②抗凝治療：抗凝治療是近年來心腦血管疾病治療快速進展的領域之一，隨著新型口服抗凝藥的問世，抗凝治療已經進入了“后華法林時代”。與華法林比較，新型口服抗凝藥具有劑量固定、食物藥物間相互作用少、無須監測凝血功能、腦出血發生率低等優點，因此，在合并房顫的TIA 患者，建議立即開始新型口服抗凝藥物治療。

治療的同時，應該對患者進行評估，主要包括病因評估和腦梗死風險評估，建議在24～48 小時內完成。病因的評估主要有心臟、腦血管和血液3 方面的檢查：①心臟：有超聲心動圖、普通心電圖、24小時動態心電圖監測等，用于評估心臟結構和節律；必要時行冠脈血管造影檢查，以除外嚴重的冠狀動脈性心臟病。②腦血管：常用的檢查有頸部血管超聲、CT 血管造影、MRI 血管造影等；③血液：主要有血常規、血生化（包括血糖、血脂）、凝血功能等檢查，部分患者需進行抗磷脂抗體、血沉等檢查。腦梗死風險評估最常用的工具是ABCD2評分，合并房顫或頸內動脈狹窄，或ABCD2評分較高者，進一步發生腦梗死的風險較高。

短暫性腦缺血發作的預防

龔濤主任介紹，短暫性腦缺血發作的預防主要包括三個方面：健康的生活方式，血管疾病危險因素/病因控制，堅持長期抗血栓治療。

健康的生活方式：主要包括戒煙、限酒、健康飲食、適度運動、控制體重等。

血管疾病危險因素的控制：主要包括高血壓、糖尿病、血脂異常的防控。

血壓管理：高血壓是短暫性腦缺血發作患者最重要的危險因素，降壓目標一般為低于140/90 毫米汞柱；合并糖尿病或腔隙性腦梗死的患者，可將降壓目標下調至低于130/80 毫米汞柱。但對于65歲以上的老年人，或腦大動脈有嚴重狹窄或閉塞的患者，血壓維持在150/90 毫米汞柱左右即可，以無頭暈等腦灌注低下表現、能耐受的血壓范圍為宜。

降脂治療：對于腦動脈粥樣硬化引起的短暫性腦缺血發作，建議進行強化降脂治療，降脂目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于1.8 毫摩爾/升，常用的藥物有阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

控制血糖：一般糖尿病患者血糖控制目標值為糖化血紅蛋白低于7.0%。

針對病因的治療：腦動脈粥樣硬化導致的TIA采取抗血小板聚集治療；對于合并同側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞的短暫性腦缺血發作患者，嚴格評估后可進行頸動脈內膜剝脫或頸動脈支架置入術。對于房顫所致的TIA 需要嚴格把握適應證且在評估出血風險的前提下盡快啟動抗凝治療。