關(guān)于肝癌的幾點(diǎn)思考

◎文/青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝病內(nèi)科副主任醫(yī)師 饒偉

今年2 月3 日，知名歌手趙英俊因肝癌醫(yī)治無效在京去世，年僅43 歲。作為一名工作在肝病和肝移植領(lǐng)域的一線臨床醫(yī)務(wù)工作者，不免想跟大家聊一聊由此所引發(fā)的幾點(diǎn)個人思考。

思考一：我國的肝癌的確不少見

原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是全世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。眾所周知，我國是一個肝病大國，也是一個肝癌大國。據(jù)《2015 年中國腫瘤年報(bào)》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有約37 萬例新發(fā)肝細(xì)胞癌患者，32.6 萬例患者因此而失去生命。在大家的認(rèn)知中，近些年來，死于肝癌的名人并不少見，前有“黨的好干部”焦裕祿同志和《平凡的世界》作者、當(dāng)代著名作家路遙先生，后有香港音樂教父羅文、著名表演藝術(shù)家傅彪、著名導(dǎo)演和畫家陳逸飛及著名演員主持人沈殿霞等多位娛樂圈人士，而現(xiàn)在，還得加上“瀟灑哥”趙英俊先生。

據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》，肝癌已成為我國第4 位的常見惡性腫瘤和第2 位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅著我國廣大人民群眾的生命和健康，也給國家、社會和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在此鄭重地提醒大家：一定要重視肝癌，早期預(yù)防、早期診斷及早期治療，只有這樣，才能盡可能地避免肝癌給我們帶來的傷害！

思考二：肝癌患者的預(yù)后仍不理想

據(jù)報(bào)道，趙英俊先生自從發(fā)現(xiàn)肝癌到去世，僅僅兩年有余，不到三年，的確十分可惜，但令人無法否認(rèn)的是，這又代表著我國絕大多數(shù)肝癌患者的診療經(jīng)歷，具有一定的代表性。

首先，難以獲得早期診斷。由于國家的醫(yī)保政策（健康查體或門診診療費(fèi)用無法納入醫(yī)保）、家庭的經(jīng)濟(jì)原因（越是經(jīng)濟(jì)困難的家庭，越容易“諱疾忌醫(yī)”）、患者對健康（肝病）的認(rèn)知能力有限等，“輕傷不下火線直至疼痛難忍”的患者比比皆是，以及肝癌具有“起病隱匿，早期癥狀多不明顯或不典型”的自身特點(diǎn)等諸多原因，導(dǎo)致肝癌在我國早篩率并不高。約有85%的患者在首次就診時，就已經(jīng)處于肝癌中晚期，從而喪失了最佳的治療時機(jī)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的新發(fā)肝癌患者中，晚期患者占58%，其中位生存期在10 個月左右：即只有50%的人可以存活超過10 個月，換句話說，將有50%的人會在10 個月之內(nèi)死亡，而5 年的生存率僅約12%，與歐美國家或日本等亞洲國家差距顯著。

其次，肝癌通常進(jìn)展迅速。從肝癌的自然病程上來看，可以分為早期亞臨床期、亞臨床期、中期、晚期四個階段。早期亞臨床期：由癌前病變細(xì)胞的出現(xiàn)到亞臨床肝癌得以診斷，時間約10 個月，患者沒有任何癥狀，而常規(guī)的影像學(xué)檢查也難以發(fā)現(xiàn)。亞臨床期：由亞臨床肝癌到患者出現(xiàn)腹脹、腹痛及消瘦等臨床癥狀，一般約10 個月，常由影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)和診斷，此時若能得以早期診斷和手術(shù)切除，其5 年生存率可達(dá)60%～70%。中期：從患者已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀到黃疸、腹水或肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，約4 個月，這個階段往往發(fā)展較為迅速。晚期：從黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)到死亡，大約只有2 個月，往往無法承受過多的干預(yù)性治療，回天乏術(shù)。這四個階段，其總病程大約也就只有兩年半的時間，而其中的兩年時間都是在沒有癥狀的早期階段（早期亞臨床期和亞臨床期），因此，一旦出現(xiàn)典型臨床癥狀的話，大多數(shù)患者都已經(jīng)到達(dá)了肝癌的中晚期，自然病程可能就只有半年的存活時間了。當(dāng)然，隨著目前的外科手術(shù)、介入栓塞、靶向治療及免疫治療等多種肝癌治療手段的出現(xiàn)，越來越多的中晚期肝癌患者也能獲得較長的生存時間和較高的生存質(zhì)量，但其前提是具有較好的經(jīng)濟(jì)能力、機(jī)體其他臟器功能良好能夠耐受相應(yīng)的治療以及有機(jī)會獲得較為科學(xué)的肝癌全程治療等，否則的話，肝癌的進(jìn)展速度將超過其機(jī)體康復(fù)速度而危及生命。

最后，肝癌預(yù)后仍不理想。在我國，絕大多數(shù)肝癌患者都會合并諸如慢性乙肝、慢性丙肝或酒精性肝病等基礎(chǔ)肝病，發(fā)病時容易存在中-重度肝硬化、糖尿病、凝血功能較差、大量腹水或重度黃疸等增加外科切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素，從而使得其治療較為棘手，更遑論獲得根治了。盡管說合并肝硬化的肝癌患者可以通過肝臟移植手術(shù)達(dá)到“同時切除肝癌和根治肝硬化”的目的，但畢竟我國能夠開展肝移植手術(shù)的醫(yī)院僅有100 余家，每年也僅能完成不到1 萬例的肝臟移植手術(shù)，而這種現(xiàn)狀對于廣大的肝癌患者而言，只能算是杯水車薪。而且，巨額的肝臟移植手術(shù)費(fèi)用，也令相當(dāng)一部分的肝癌患者和家庭望而卻步，再加上肝切除和肝移植術(shù)后仍然存在較高的肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素，都使得肝癌難以獲得根治，也就導(dǎo)致了肝癌患者的預(yù)后，仍不理想！

思考三：改善肝癌預(yù)后，任重道遠(yuǎn)

盡管肝癌的治療手段較為多樣，但由于肝癌患者數(shù)量眾多，又多為中晚期，使得大部分肝癌患者的預(yù)后仍然較差（任務(wù)繁重），這也使得無數(shù)醫(yī)務(wù)人員都投身于肝癌的診療事業(yè)當(dāng)中，力圖改善肝癌患者的預(yù)后，但是肝癌的診治仍處于“道阻且長”的階段。若想改變現(xiàn)狀，大家至少應(yīng)做好下面幾個方面的工作：

首先，提高民眾對肝癌的認(rèn)知水平。只有全民上下都能夠充分認(rèn)識到肝癌的危害性，提高大家的“醫(yī)商”水平、了解并遠(yuǎn)離肝癌的高危因素如各種嗜肝性病毒、酒精、黃曲霉毒素及藥物，積極采取相關(guān)的預(yù)防措施如接種乙肝疫苗、戒酒、避免不潔飲食、踐行健康的生活方式等，才能從根本上降低肝癌的發(fā)生幾率。

其次，對高危人群進(jìn)行早篩和早治。對于已經(jīng)存在慢性病毒性肝炎、酒精性肝病及脂肪肝等肝癌高危因素的人群，則應(yīng)該提醒他們必須進(jìn)行定期查體，并及時讓專科醫(yī)生對體檢結(jié)果進(jìn)行解讀。“將查體當(dāng)作是任務(wù)，查完就好，而不管體檢結(jié)果是否有問題”的做法，是完全不對的，純屬浪費(fèi)金錢和醫(yī)療資源，也是對自己和家人不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。

再次，積極進(jìn)行肝癌的根治性治療。一旦肝癌的臨床診斷得以成立，則應(yīng)盡可能地采取肝臟切除術(shù)、射頻消融術(shù)及肝臟移植術(shù)等根治性治療手段，而具體選擇哪種治療方案，則可能與患者的自身情況（如肝臟疾病本身是否合并其他疾病、其他臟器功能如何、家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力如何），就診醫(yī)院的診治水平（能否完成肝臟切除手術(shù)或具有肝移植資質(zhì)、首診醫(yī)師的肝癌治療理念），對各種肝癌治療手段的認(rèn)知是否全面、科學(xué)及客觀等諸多因素有關(guān)，但究其根本，還是應(yīng)該以盡可能獲得“根治”作為肝癌治療的根本目的。

對于肝切除手術(shù)或肝移植手術(shù)等外科術(shù)后的肝癌患者而言，尤其是對于具有諸多肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素的那部分肝癌患者，術(shù)后都應(yīng)該積極采取預(yù)防措施，盡可能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得滿意的預(yù)后。

最后，提高晚期肝癌患者的生活質(zhì)量。法國文學(xué)家托馬斯·布朗爵士說過這樣一句富有哲理的名言：你無法延長生命的長度，卻可以把握它的寬度。對于肝癌患者，我們亦應(yīng)以“提高患者的生活質(zhì)量水平”為治療目的，盡量減少患者的病痛，培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，充分享受剩余人生中的每一分鐘，才能不留遺憾！