呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發生現狀及危險因素分析

謝汶倚，張小維，萬小亮，呂晗希，唐 荔

非計劃重返ICU是指患者在同一次住院期間，由于各種原因致短時間內病情加重，需要再次返回ICU進行治療[1]。研究表明[2-3]，重返ICU與住院死亡率增高、住院時間延長、醫療費用顯著增加相關。這一群體的高死亡率促使非計劃重返ICU的發生現狀受到各國家或地區的廣泛關注[4]，美國重癥監護醫學會，澳大利亞和新西蘭重癥監護學會、歐洲重癥監護學會[5-6]以及找國衛生健康委員會等專業協會[7]均將非計劃重返ICU率作為績效衡量標準或ICU質量評價指標。既往研究探討了內科ICU、外科ICU、兒科ICU、神經ICU等不同類型重癥患者非計劃重返ICU的發生率及影響因素，但目前為止，鮮有研究關注呼吸重癥患者的非計劃重返ICU。本研究擬通過回顧性隊列研究，分析本中心近年來呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發生現狀和危險因素，以期為制定相應的治療、護理策略，減少呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2020年12月期間四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科（respiratory intensive care unit，RICU）收治的患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次ICU住院時間≥24 h；（3）首次ICU住院的治療結局為好轉，轉到普通病房繼續治療的患者。排除標準：（1）肺移植術后患者；（2）電子病歷資料不全的患者；（3）首次ICU住院的治療結局為好轉，但轉出去向為其他醫院的患者；（4）首次入住RICU期間，因各種原因轉入另一ICU繼續治療的患者。

1.2 研究方法 本研究患者同一次住院期間從ICU轉出至普通病房治療后病情發生改變，再次轉回ICU，被認定為非計劃重返ICU，若患者在同一次住院期間發生多次非計劃重返ICU，則只納入首次重返。在查閱文獻的基礎上設計資料收集表，經咨詢重癥醫學、呼吸與危重癥醫學的專家后進行修訂，形成最終的觀察指標，包括：（1）一般資料，包括性別、年齡；（2）首次ICU住院期間基本情況，如APACHE-Ⅱ評分、首次ICU住院天數、有創機械通氣天數、用藥情況等；（3）轉科前相關情況：如轉出前GCS（Glasgow Coma Scale）評分、攜帶氣管切開導管情況、轉出前呼吸支持方式；（4）轉出后情況：如譫妄、誤吸、咳嗽、痰液情況；（5）既往史。通過醫院電子病歷系統，由雙人核對后進行數據錄入。

1.4 統計學方法 應用SAS9.4軟件完成統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數秩和檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以是否發生重返ICU為因變量，其他單因素分析有意義的變量為自變量，進行Logi sti c逐步回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非計劃重返ICU發生率 本研究共納入459例患者資料，其中男289例（63.0%），女170例（37.0%），年齡18～93（61.46±0.78）歲。66例患者在首次轉出后非計劃重返ICU，重返率為14.4%，其中，24 h、48 h、72 h、7d內非計劃重返ICU發生率分別為2%（9例），4.1%（19例），5.2%（24例），8.7%（40例），見表1。

表1 呼吸重癥患者非計劃重返ICU發生率[n(%)]

2.2 非計劃重返ICU的單因素分析 單因素分析結果顯示，呼吸重癥患者是否非計劃重返ICU與年齡，APACHE-Ⅱ評分、首次ICU住院天數、轉出前GCS評分、轉出時是否攜帶氣管切開導管、轉出前呼吸支持方式、停止有創通氣至轉科之間的時間間隔、慢性心血管疾病史、慢性呼吸系統疾病史、慢性腎臟疾病史、合并腦卒中、合并糖尿病、轉出后發生譫妄、轉出后發生誤吸、咳痰無力、痰液較多等因素相關（P<0.05），見表2。

2.3 非計劃重返ICU的多因素分析 以是否發生非計劃重返ICU為因變量，單因素分析中具有統計學意義的變量為自變量，進行Logistic逐步回歸分析。結果顯示，APACHE-Ⅱ評分、轉出后發生誤吸、咳痰無力、痰液較多是呼吸重癥患者非計劃重返ICU的獨立影響因素，見表3。

3 討論

3.1 呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發生率較高本研究結果顯示，呼吸重癥患者24 h、48 h、72 h、7 d內、同一次住院期間內的非計劃重返ICU率分別為2%、4.1%、5.2%、8.7%、14.4%，較國內胡佳民等[8]、郝芳芳等[9]的報道高，這可能與呼吸重癥患者的特點有關。胡佳民等[8]的研究對象為綜合ICU患者，郝芳芳等[9]的研究對象為外科重癥患者，而呼吸重癥患者具有高齡老年人多、慢性疾病史多、合并癥多等特點，且呼吸系統疾病患者大多咳嗽能力較差，ICU的特級護理能有效地幫助其清除呼吸道分泌物，但普通病房的診療環境不一定能做到，因而相較于綜合ICU或其他亞專科ICU的患者，呼吸重癥患者可能更容易發生非計劃重返。胡佳民等[8]的研究結果中也提到，在綜合ICU中，入科診斷為呼吸系統疾病的患者非計劃重返的概率是其他診斷患者的5.625倍，該結論與本研究結果一致。根據研究對象的不同，國外ICU非計劃重返率為1.3%～19.8%[6,10-13]，但沒有檢索到專門報道呼吸重癥患者非計劃重返ICU發生率的文獻，因此無法準確比較發生率。

48 h內或2個完整日內（30～60 h之間）的非計劃重返ICU率被認為更多地與醫療護理的質量有關，而超過2個日內的非計劃重返ICU則更多地被認為與患者不可逆轉的疾病發展相關[10]。本研究中，4.1%（19例）的患者在轉出后48 h內非計劃重返ICU，發生率較高，提示呼吸重癥患者的非計劃重返ICU問題需要引起重視。

3.2 呼吸重癥患者非計劃重返ICU的危險因素與其他專科ICU患者不同 既往研究中，機械通氣時間長[15]、首次ICU住院時間長[16]、高齡[17]、合并癥多[18]、疾病嚴重[18]等因素被廣泛認為是非計劃重返ICU的危險因素，但在本研究中，除了APACHE-Ⅱ評分之外，以上提到的其他因素均沒有進入Logistic回歸分析。本研究在以往研究的基礎之上，納入了可能影響呼吸重癥患者疾病結局的譫妄發生情況、誤吸發生情況、咳嗽能力、痰液量、轉出時是否氣管切開、轉科時呼吸支持方式等因素，結果顯示，除了APACHE-Ⅱ評分之外，誤吸、咳痰無力、痰液較多3個變量是呼吸重癥患者發生非計劃重返ICU的獨立危險因素。無論年齡如何、機械通氣時間多長，對于呼吸重癥患者來說，停止機械通氣后能夠保持呼吸道的通暢是非常重要的。誤吸、咳痰無力、痰液多等均可能導致患者呼吸功能受限、感染加重，從而導致疾病轉向惡化。因此，從預防誤吸、指導有效咳嗽、加強幫助清理呼吸道等角度出發，或許能夠降低呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發生率。ICU內工作人員多，護理密度高，患者的病情變化可以被及時發現，但在轉入普通病房時，患者可能仍然處于較危重的狀態，仍然需要加強觀察和護理。對于痰液較多、咳痰無力的患者，加強康復訓練、咳嗽訓練，合理地霧化治療、拍背排痰非常重要。普通病房醫護人員需要嚴格掌握誤吸的預防方法，尤其是攜帶氣管切開導管患者的誤吸預防，并加強對患者和家屬的健康教育，避免因家屬或患者的失誤造成誤吸。此外，對于呼吸重癥患者來說，在做出轉出ICU的決策之前，對患者進行合理的評估也很有必要，本研究結果可為重癥科的醫生做傳出決策提供參考。

表2 非計劃重返ICU的單因素分析(n=459)

本研究回顧性分析呼吸重癥患者3年內的非計劃重返ICU發生率，并探討了其發生的危險因素。呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發生率較其他類型ICU患者高，APACHE-Ⅱ評分、誤吸發生、咳痰無力、痰液較多是其獨立危險因素，可作為臨床醫療護理決策參考。本研究樣本量較小、代表性不足，今后可考慮前瞻性、大樣本研究，更全面地探討找國呼吸重癥患者的非計劃重返ICU現狀。或可考慮構建呼吸重癥患者非計劃重返ICU的風險預測模型、開發風險預測工具，為臨床醫療護理工作做進一步指導。

表2 非計劃重返ICU的單因素分析（n=459）

表3 呼吸重癥患者非計劃重返ICU的多因素Logistic回歸分析