上臂耐高壓輸液港注射造影劑效果的研究進展

王 干，邵明鑫，王 錦，王 虹

輸液港，也稱完全植入式靜脈給藥裝置（totally implantable venous access devices,TIVAD），可用于藥物、靜脈輸液、腸外營養液、血液制品的輸注，以及血液樣本的提取。在臨床常規中使用輸液港是由外科醫生在20世紀80年代早期開始的[1]。當與耐高壓注射針頭一起使用時，成為耐高壓輸液港（power port），可注射造影劑輔助患者CT增強檢查。臂式輸液港是以上臂的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為穿刺入路，將注射座埋植于上臂內側皮下的一種新的輸液港置入方式[2]。江蘇省腫瘤醫院回顧2018～2019年在超聲聯合DSA引導下，經過頭臂靜脈成功植入輸液港106例，其成功率明顯高于頸內和鎖骨下靜脈，提升了患者舒適度[3]。

目前，國內臨床在胸壁耐高壓輸液港的研究較多，但在上臂耐高壓輸液港的研究較少。海軍軍醫大學附屬長海醫院沈峰平團隊，采取2017年9月～2018年9月化療且需進行CT增強掃描的患者220例，結果觀察組經過胸壁輸液港造影劑注射，優于對照組采用的貝朗靜脈留置針，造影劑外滲的發生率降低（χ2=10.476，P=0.015），護理時間降低（t=5.934，P＜0.05），滿意度提升（Z=-12.695，P＜0.05）[4]。筆者通過探討上臂輸液港耐高壓注射的經驗和流程，探討其潛在的優勢[5]。

1 耐高壓輸液港造影劑標準操作流程

耐高壓植入式輸液端口是一種植入式接入裝置，旨在提供對血管系統的重復接入。通過使用非取芯針經皮穿刺針插入進行端口接入。耐高壓注射僅使用耐高壓注射針執行。耐高壓注射植入式輸液口裝置由兩個主要部件組成：一個帶有自密封硅膠隔膜的注射口和一個不透射線的導管。耐高壓植入式輸液口在放射成像下可通過字母“CT”識別。所有材料都具有生物相容性。該設備不是由天然橡膠膠乳制成，使用CECT是安全，并且是MR條件的[6]。

大多數植入端口用于成像測試，如計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI），以便高速注射（注射）對比劑。這些被植入的端口被稱為耐高壓注射端口。CT耐高壓注射植入式輸液端口適用于需要重復進入血管系統的患者治療。對于造影劑的耐高壓注射，最大推薦輸注速率為5 ml/s，使用19或20號無芯耐高壓注射針[7-8]。耐高壓注射流程中最重要的是注射前通過射線圖像驗證導管尖端位置是否正確，通過如圖1流程，經上臂輸液港端口為患者注射造影劑以進行影像學檢查[6]。

2 上臂耐高壓與非耐高壓輸液港注射造影劑的并發癥對比

在加拿大皇家大學醫學影像醫院，發現癌癥患者使用上臂耐高壓注射端口與非耐高壓注射端口在端口相關并發癥發生率或并發癥相關清除時間比較無顯著差異[9]。此項中心試驗中，211例成人化療患者被隨機分為兩組，一組接受耐高壓注射，另一組接受非耐高壓注射。術后1 w進行標準化電話隨訪，術后3個月和12個月分別進行胸部X光片、臂部X光片和多普勒超聲檢查。患者和護理人員還提供至少1年的在線并發癥報告。主要終點是輸液港相關并發癥的清除；次要終點是輸液港相關并發癥的發生。共發生并發癥42例（19.9%），其中耐高壓注射口6例，標準注射口7例。在不同類型的TIVAD患者中，并發癥清除時間沒有顯著差異（OR=0.75，95%CI0.25～2.24，P=0.61）。并發癥與血栓形成、感染或機械問題有關，兩組之間過度發生率無統計學差異（23.1% vs 17.0%，OR=1.47，95%CI0.7～2.92，P=0.27）見表1，按并發癥類型分，耐高壓注射型TIVAD患者血栓形成發生率較高（15.2% vs 6.1%，OR=2.79，95%CI1.04～7.44，P=0.03）[10]。這與浙江省腫瘤醫院的俞新燕團隊的結果一致，選取2017年6月～2018年2月采取胸壁耐高壓輸液港在數字減影血管造影的導管植入患者172例，行高壓注射輔助CT增強檢查30例，未發現耐高壓輸液港導管相關并發癥[11]。

圖1 耐高壓輸液港造影劑標準操作流程

3 經上臂耐高壓與經外周靜脈注射造影劑CT成像質量比較

加拿大薩斯喀徹溫大學醫學院Haggag教授團隊，對皇家大學醫院在2013年7月～2014年6月期間插入耐高壓注射臂端口的患者進行了回顧性隊列研究。共18例受試者符合納入標準標準，客觀圖像質量的評估是通過測量信噪比（SNR）和對比噪聲比（CNR）來進行血流動力學評估[11]，SNR和CNR是在3個解剖層次上確定：（1）主動脈弓；（2）主肺動脈（MPA）和右肺動脈（RPA）；（3）降主動脈和左心房。經外周靜脈注射造影劑與經耐高壓灌注造影劑相比，混合相位對比度增強CT圖像質量無顯著性差異。通過端口的對比劑注射與傳統的外周靜脈注射技術具有幾乎同等的圖像質量[12]。將中心靜脈導管連接到臂部端口的耐高壓注射是增強CT的一種安全且可接受的替代策略[13-14]。

表1 不同輸液港類型造成并發癥的相對危險度

4 上臂注射造影劑CT掃描成功率與安全性

韓國釜山市國信大學醫學院放射科鄭孝云教授，進行了全植入式靜脈耐高壓注射造影劑在腫瘤CT掃描中的可行性和安全性病人的評價。研究人群包括417例患者，通過完全可植入的靜脈耐高壓端口進行了計算機斷層掃描。540例檢查中，TIVPP注入造影劑的CT掃描成功率為98.9%，6例CT掃描失敗，其中1例因導管造影劑滲漏，5例因端口囊膜和針頭之間的裝置斷開。417例患者中，328例（78.66%）行1次CT掃描，66例（15.83%）行2次CT掃描，13例（3.12%）行3次CT掃描，9例（2.16%）行4次CT掃描，1例（0.24%）行5次CT掃描。耐高壓注射后，未觀察到皮下囊中的端口室旋轉不良。所有患者接受一次或多次化療輸注，所有患者在耐高壓注射后均成功采血。大多數并發癥是輕微的對比反應，其中1例過敏反應，3例惡心，1例輕度嘔吐。在CT掃描中，沒有發現與通過TIVPP注射造影劑有關的主要并發癥[15]。相對于低于300 mg/ml濃度的造影劑，350 mg/ml濃度以上造影劑的CT掃描失敗率為11.93（95%CI1.21～117.49，P=0.034）。然而，流速、壓力和容積與CT掃描失敗無關。因此，全植入式靜脈耐高壓口注射造影劑行CT檢查是可行和安全的。當需要增強CT檢查時，這種方法為周圍靜脈通路不足的腫瘤患者提供了一種可接受的選擇[15]。

5 討論

上臂輸液港與胸壁輸液港在臨床使用中有互補性和優越性。在一項3280名患者為研究對象的Meta分析中，上臂式輸液港在置管時間、置管成功率、導管是否異位、感染率、底座滲液率、導管斷裂次數、皮下血腫發生率上與胸壁式輸液港組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）[16]。中山大學附屬第六醫院結直腸外科的蔡永華團隊發現，208例胃腸腫瘤化療的患者中，86例上臂輸液港組與122例鎖骨下靜脈港組在早期的并發癥差異無統計學意義，但在中后期隨訪中發現，上臂輸液港組比鎖骨下靜脈港組在并發癥發生率（7%，27%；P＜0.05）和輸液不暢率（1.2%，9.8%；P＜0.05）均明顯降低[17]。江蘇省人民醫院徐海萍團隊發現2511名植入輸液港的患者中，胸壁靜脈港比上臂式輸液港更易發生血栓（OR=1.05，95%CI0.28～0.92，P=0.03）；但在感染、堵管、敗血癥、皮膚裂開、發生率比較，均無統計學差異[2]。鄭州大學附屬醫院在對2013年～2016年植入輸液港的2098例乳腺癌患者的病例對照研究中發現，感染率為1.24%，多為表皮葡萄球菌感染（30.77%），其中糖尿病史、置管時間（≥90 d）、手術時間（≥40min）均是發生感染的獨立危險因素[18]。

臨床發現，雖然耐高壓輸液港存在導管破損風險，但可能會為患者節約時間和花費成本。中心靜脈通路上海協助組在2019年新修訂的《完全植入式輸液港上海專家共識》中，使用耐高壓輸液港時應使用無損傷針，并警惕導管破損和破裂的風險。上腔靜脈、右心房、是導管斷裂的最常見位置，并可進一步導致心肌穿孔和肺假性動脈瘤，導管回抽無回血或胸部X片檢查時發現[19-20]。浙江省腫瘤醫院采用經濟學成本分析法發現，耐高壓輸液港護理小組完成一次靜脈注射及造影劑輔助CT增強掃描時間及花費的中位數是246.75 s、169.66元，而非耐高壓輸液港護理組的用時及費用中位數是445.50 s、176.14元（P＜0.05），表明耐高壓輸液港更利于減少時間成本及患者費用[21]。

上臂輸液港也存在比較嚴重的并發癥。上海交通大學仁濟醫院對2014年2月～2018年12月入院行化療的1961例患者植入TIAP，發現感染率為2.2%，多因素危險因素分析顯示性別（OR=0.35，P=0.012）、導管直徑（OR=2.81，P=0.005）和上肢靜脈血栓（OR=31.59，P=0.000）是上臂植入輸液港感染的3個重要獨立危險因子，植入后感染出現時間為7～377（116.88±95.39）d[22]。海軍軍醫大學仇曉霞教授也對2014～2018年期間植入上臂輸液港的化療患者1724例并發癥進行研究，發現上肢靜脈血栓的發生率為0.999%，平均發生時間為55(2～334)d，原因是導管繼發異位(RR=101.09，P<0.01)和感染(RR=16.85，P<0.01)密切相關，主要臨床表現是上臂腫脹和肢體運動受限，但無癥狀深靜脈血栓更為常見，約占66.00%[23-24]。

癌癥化療的需求呈指數級增長，上臂植入術作為一種安全、舒適的方法成眾多癌癥的首選[25]。上臂耐高壓注射尚存在產品設計和流程上的優化，國內外針對耐高壓輸液港注射造影劑效果的文獻研究較少，仍需要臨床醫務人員做更多相關研究。