無創指標對慢性冠脈綜合征患者猝死預警分析

李愛英，魏芳晶，任潤梅，陰淑瑩，胡淑敏，景國強

（內蒙古醫科大學附屬醫院心血管內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

2019年，在《2019ESC慢性冠狀動脈綜合征診斷與處理指南》提出了一個全新的冠狀動脈疾病的概念——慢性冠狀動脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS），吸引了全球心血管學者和醫生的注意[1]。CCS包括有穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）、缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）和隱匿型冠心病，本文主要對前兩種臨床類型做研究，觀察多項無創猝死預警指標對CCS患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的預警分析。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準

（1）入選標準：①符合CCS診斷標準；②竇性心律；（2）剔除標準：①異位心律：心房纖顫、心房撲動；②二度或三度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、起搏心律；③內分泌疾病：糖尿病、甲亢；④惡性腫瘤、血液病；⑤嚴重肝腎功不全

1.2 臨床資料

本研究入選了2019-06~2020-05在我院住院的CCS患者共98例為觀察組，其中52例SAP患者；46例ICM患者。男71例，女27例，年齡48~87歲，平均（65.23±8.64）歲。選擇50例同期健康人作為對照組，男36例，女14例，年齡44~83歲，平均（62.84±8.38）歲。年齡性別的比較對照組與觀察組差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 CCS的診斷標準

《2019年ESC慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》。

1.4 研究方法

1.4.1 動態心電圖 給受檢者佩戴動態心電圖儀（北京今科公司生產MIC系列），行24h監測。回放24h記錄，通過人機對話去掉干擾、偽差，對室上性期前收縮、室性期前收縮做出標記，由系統自動分析獲得連續心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs）值。

（1）DRs的計算方法：①將不同DR周期值制成順序圖，橫坐標為心動周期序號，縱坐標為測量出的每一跳RR值；②心率減速力的相對值是用心率減速力各絕對值（DR1～DR10），除以竇性心律RR間期的總數值得到；③連續3個心動周期中最后2個心動周期相繼發生心率減速現象為DR2，正常值>5.4%；連續5個心動周期中最后4個心動周期相繼發生心率減速現象為DR4，正常值>0.05%；連續9個心動周期中最后8個心動周期相繼發生心率減速現象為DR8，正常值>0.005%；（2）DRs猝死危險分層方法：DR2異常為≤5.4%；DR4異常為≤0.05%；DR8異常為≤0.005%。先看DR4，異常為猝死高危險；三者均正常為低危險。若DR4正常，再分析DR8和DR2，二者其一異常為中危險。

1.4.2 QT離散度（QT dispersion，QTd）QT是指同步12導聯心電圖上不同導聯最大QT間期（QTmax）與最小QT間期（QTmin）的差值。測量方法：當判斷不清某一導聯T波邊界時，可省略該導聯。總測量數≥10個即可。把TP做為等電位線，以Q波的起點（無Q波時以R波的起點）為QT間期的起點，終點是T波的降支與等電位線的交點。當T波后有U波時，取T、U之間的最低點為終點。

1.4.3 超聲心動圖GE公司VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號為M5s，頻率為2.5MHz。患者取左側臥位，采用Simpson，s法測量出左室收縮末容積（ES）和舒張末容積（EDV），計算左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）EF=（EDVES）*100%/EDV，正常范圍：50%~70%。左室舒張末徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）正常范圍：36~55mm。

1.5 觀察在院期間MACE

包括再發心梗、嚴重心力衰竭、惡性室性心律失常（室速、室顫）、心源性死亡。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。對MACE發生的預測指標進行單因素分析及二元logistic回歸分析，出和入的檢驗水準是入是0.05，出是0.1。

2 結果

2.1 實驗組各亞組與對照組間無創預警指標比較

DR2值、DR4值和DR8值SAP組、ICM組和對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。EF值三組兩兩比較，差異有統計學意義（P均<0.05）。LVEDD值ICM組和對照組及SAP組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。QTd值SAP組和對照組比較、ICM組和SAP組及對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。余兩兩比較無統計學差異（P>0.05）（見表1）。

表1 實驗組各亞組與對照組間無創預警指標比較（±s）

表1 實驗組各亞組與對照組間無創預警指標比較（±s）

注：aDR2:SAP、ICM和對照組比較P<0.05；bDR4：SAP、ICM和對照組比較P<0.05；cDR8：SAP、ICM和對照組比較P<0.05；dEF:兩組間比較P均<0.05；eLVEDD:ICM和對照組及SAP比較P均<0.05；fQTd:SAP和對照組比較P<0.05，ICM和SAP及對照組比較P均<0.05。余兩兩比較P>0.05。

組別nDR2(%)DR4(%)DR8(%)EF(%)LVEDD(mm)QTd(ms)對照組508.668±1.8870.651±0.2870.038±0.02568.16±5.8045.52±3.6457.36±18.14 SAP組527.779±1.875a0.519±0.218b0.028±0.012c62.58±8.89d46.75±4.2366.58±19.89f ICM組467.392±1.854a0.435±0.279b0.022±0.010c41.41±10.42d60.00±7.52e91.26±27.80f

2.2 根據DRs對患者進行危險分層，實驗組各亞組與對照組間危險分層的比較

發現在低危患者和中高危患者中ICM組和SAP組、對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在中危患者中ICM組和對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。余兩兩比較，無統計學差異（P>0.05）（見表2）。

表2 實驗亞組與對照組間DRs危險分層的比較（n，%）

2.3 觀察組患者中MACE發生的預測指標分析

住院期間觀察組患者發生MACE事件共13例，均發生于ICM組，其中心源性死亡2例；室速11例。通過單因素分析發現LVEF、LVEDD、QTd是導致MACE發生的主要預測指標，這三指標P<0.05，符合進入的檢驗水準0.05，進行二元logistic回歸分析，回歸分析發現LVEF對MACE發生的預警價值更高（見表3、4）。

表3 觀察組患者中MACE發生的單因素分析

表4 觀察組患者中MACE發生的logistic回歸分析

3 討論

CCS是基于急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的基礎上提出的[2]，我們既往研究的熱點多集中在ACS患者，因為這樣的患者急而重，猝死率高。而對于CCS患者研究相對較少，SAP患者也可有左主干病變或三支血管病變，有發生急性心肌梗死甚至猝死的危險。而ICM患者冠狀動脈管腔發生狹窄甚至是閉塞，心肌長期缺血，出現彌漫性纖維化改變，心腔擴大，心臟收縮舒張功能受累，易發生頑固心衰、惡性心律失常和猝死。本研究在于觀察多項無創猝死預警指標對CCS患者MACE的預警分析。

DRs是2011年Georg Schmidt教授提出的一種新的預警心臟性猝死高危患者的無創心電技術。其價值在于可以定量分析迷走神經的作用，而不受外界因素的干擾，對猝死危險分層清晰，便于推廣應用。本研究同時聯合分析了反映心臟結構改變的指標：EF和LVEDD，以及反映心室復極不均一性的QTd。從多個角度對CCS患者發生MACE事件的預警價值進行分析。

本研究發現DRs中的DR2值、DR4值和DR8值ICM組、SAP組和對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）（見表1）。ICM組的DRs明顯減低，與國內朱王亮等[3]研究一致。CCS組的DRs值較正常對照組明顯降低，說明CCS患者迷走神經功能減弱甚至明顯下降，交感神經興奮性增高，惡性心律失常增加。

DRs的另一個重要價值就是可以進行危險分層，重在識別高危患者，及早做猝死的預防。本研究發現ICM組中高危患者較多，與對照組及SAP組比較有統計學差異（P<0.05）（見表2）。DRs危險分層與自主神經損害程度相關，越是高危患者，自主神經損害越嚴重，迷走神經張力降低明顯，MACE風險增加[4]。住院期間觀察組患者發生MACE事件共13例，均發生于ICM組，其中心源性死亡2例；室速11例。

QTd值SAP組和對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）。因為SAP組心肌缺血后心肌細胞功能會有不同程度的影響，心肌細胞復極化不一致，心肌電活動不穩定，QTd會增大[5]。QTd值ICM組和SAP組及對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）。ICM組往往是反復心梗的患者或多支血管病變，存在心臟瘢痕或頓抑心肌，易造成復極不均一，致QTd明顯增大，惡性心律失常增加，猝死風險加大[6]。國外Rodríguez-Jiménez AE等研究校正QTd是預測心肌梗死復發的心電圖工具[7]。

通過單因素分析發現LVEF、LVEDD、QTd是導致MACE發生的主要預測指標，通過二元logistic回歸分析發現LVEF對MACE發生的預警價值更高（見表3、4）。EF值三組兩兩比較，差異有統計學意義（P均<0.05）（見表1）。國內何新為[8]的研究結果：LVEF與缺血性心肌病患者死亡呈負相關。ICM患者很多是反復心梗、心臟瘢痕化、纖維化所致，ICM組往往隨著心臟結構改變，心臟明顯擴大，射血分數明顯降低，逐漸出現心功能的失代償，出現心衰，惡性心律失常，最終走向心臟病的終末期，死亡率明顯增高。ICM很多患者都有陳舊性心梗的病史，所以心肌梗死后左心室射血分數的再評估是當前臨床實踐和不良重塑的決定因素[9]，尤其是心梗后40天。急性心梗若未及時開通血管，就會留有心肌瘢痕，Gupta A等[10]研究表明LVEF≤35%的患者中，適當的ICD電擊和心源性猝死患者與心肌瘢痕而非缺血有關。所以目前使用植入式心律轉復除顫器（ICDs）預防猝死的指南主要基于對左心室射血分數（LVEF）的測量[11]。而在LVEF≥35%的心肌梗死患者中，DRs異常與突發性心律失常風險增高獨立相關[12，13]。所以對于EF減低不明顯或沒有減低的患者DRs的危險分層對猝死的評估顯得尤為重要。

綜上研究表明DRs能夠對迷走神經定量測定，對CCS患者進行危險分級，DRs高危患者猝死率高，與國內王春光等[14]研究一致。發生MACE的患者普遍心率增快，那是迷走神經功能下降的表現，其結果減弱了對心臟的保護作用，降低了室顫閾值，增加了MACE的發生。HR持續升高即可能發生缺血、斑塊不穩定、觸發心律失常，所以心率可作為ACS和CCS的治療靶點[15]。篩選室性心律失常和猝死易感性的新試驗檢查了心室復極異常、自主神經系統功能和電異質性。由于猝死是由多種機制引起的，因此風險因素的組合可能會證明對風險分層更為精確。從而說明反映不同機制的猝死預警指標的聯合評估，對風險評估及猝死的預測更為準確。而CCS患者雖然是慢性冠狀動脈綜合征，但仍存在著較大的猝死風險，需要引起臨床的注意。SAP的高危患者隨時可能轉化成ACS患者，而ICM患者中尤其是EF值減低、QTd增加的患者猝死率明顯增加。