溫病三焦辨證論治新型冠狀病毒肺炎臨床體會

張傳雷 陳曉琦 王海峰

【摘 要】 新型冠狀病毒肺炎是感染新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病 屬中醫“溫病”范疇 隨著中醫藥對新冠肺炎的認識不斷深入 尤其“濕毒”作為重要病理因素已基本達成共識 中醫藥在治療新型冠狀病毒肺炎方面取得有目共睹的成就 然其病機及傳變規律仍需盡快完善。筆者自2020年1月運用中醫溫病三焦辨證法治療COVID-19患者 療效確切。

【關鍵詞】 中醫溫病;三焦辨證;新型冠狀病毒肺炎

Abstract：Corona Virus Disease 2019（COVID-19） is a new type of acute respiratory infectious disease caused by a new coronavirus. It is a category of “warm disease” in TCM. With the deepening of TCM understanding of new crown pneumonia， especially “damp poison” as an important pathological factor， a consensus has been reached. TCM has achieved remarkable achievements in treating new coronavirus pneumonia， but its pathogenesis and transmission rule still need to be achieved. Since January 2020， the author used the triple energizer dialectics of febrile disease to treat COVID-19 patients with definite curative effect.

Keywords：Warm Disease of TCM; Syndrome Differentiation of Triple Energizer; Corona Virus Disease 2019

1 溫病三焦辨證對COVID-19病機的認識

吳鞠通在《溫病條辨》中提出“三焦辨證”體系 以“三焦辨證”來歸納溫病錯綜復雜的臨床表現。三焦辨證體系重在辨部位、病性、證候 并闡明溫病“始上焦 終下焦”、“上焦病不治 則傳中焦;中焦病不治 即傳下焦”的病機傳變規律 總結溫病的病機發展規律 提出“治上焦如羽、非輕不舉;治中焦如衡、非平不安;治下焦如權、非重不沉”的治法。三焦辨證與衛氣營血辨證 互為經緯 與六經辨證相互對立統一、一縱（三焦從上至下）一橫（六經由表到里） 與六經辨證、衛氣營血辨證理論互為羽翼 使得溫病體系得以完善。筆者[1]認為 COVID-19的發病及病情發展規律符合溫病疫毒“無問大小 病狀相似”的特點 可外淫肌腠、內蘊肺胃而為病 屬于一種獨特的疫毒。初起乏力、干咳 后出現發熱 危重者逆傳心包出現閉證、脫證 進而導致患者死亡。這種疫毒具有“濕、熱、毒、瘀”的特征 其中“濕熱毒瘀”是病理基礎 “濕邪夾雜熱、燥”是病理特點[2]。濕熱燥毒易損傷肺、心、脾 后期可累及肝、腎。濕溫疫毒發病阻滯氣機為其發病、病理特征。濕邪既為有形之邪重著黏滯 也為無形之體 化生百病[3]。濕毒蘊久化熱 煉津為痰 濕毒困脾 運化失司 痰濁內生 痰熱與濕毒交織 故毒邪更甚。濕、毒相合 致病極為廣泛 輕者累及肺衛 易滯留氣分 病情纏綿 重者累及五臟六腑 出現多臟器功能衰竭、休克等急危重癥。濕毒夾雜燥熱邪上擾 故病情纏綿難愈。燥邪耗氣傷津 津少則血澀 血行不暢 氣液瘀滯，故后期治療需輔以益氣活血化瘀之品。COVID-19主要臨床癥狀可見：發熱、咳嗽、干咳或咳痰、肌肉疼痛、氣短、乏力懶言、頭痛及咽喉疼痛、流涕、腹瀉、腹脹、惡嘔等[4-6]。由于目前對SARS-CoV-2發病機理認識尚不完全清晰 仍缺乏對COVID-19特效的治療藥物 筆者臨床通過運用溫病三焦辨證治療COVID-19 發現中醫藥治療在改善患者的臨床癥狀方面頗有療效 在緩解疾病嚴重程度、縮短病程具有重要作用。綜上所述 中醫溫病三焦辨證在發病病因、致病特點、傳變規律及治療都與COVID-19的發病特點、預后轉變及治療高度一致 故COVID-19可以采用溫病的辨證施治法對其進行辨證治療。

2 溫病三焦辨證治療COVID-19

2.1 疫毒侵犯上焦 上焦病主要是肺、心（心包）病變 肺衛的病變多見于新感溫病的初期;熱陷心包 濕蒙心包證時就到了病情危急期 可能導致肺的化源欲絕 屬危急重證 當急治。

2.1.1 邪犯肺衛證 癥見：發熱、熱勢不高、惡風寒、咳嗽、頭痛[7] 舌尖淡紅或紅 苔薄白 脈浮數或兩寸獨大。時行疫毒從口鼻或皮毛侵犯肺衛 衛表不和 肺失宣肅 故發熱 熱勢不高;肺清肅失司 咳嗽;肺氣不宣 衛氣不能正常運轉 肌膚失于溫煦 故畏風惡寒。治療：以透表解毒 宣肺止咳為主 佐以化濕和衛之品。建議處方：銀翹散或桑菊飲加減。

2.1.2 濕熱疫毒壅肺證 癥見：濕熱疫毒侵犯肺衛 未及時治療或治療不當 毒邪由表入里 肺熱亢盛 邪熱壅肺 肺氣閉阻。癥見：身熱不揚、汗出、或高熱、咳嗽、咳黃痰 胸悶、氣急、氣喘、口渴、舌紅 脈數 苔黃膩等 肺經邪熱旺盛 津液被損傷 故高熱、汗出、口渴、氣急等癥狀;邪熱壅肺 肺氣郁閉 故咳喘氣促[8]。濕熱郁肺 肅降失調 故胸悶咳嗽、咽痛。治療：以清熱宣肺 化濕平喘為主 佐以化濕解毒之品。建議處方：麻黃杏仁甘草石膏湯合九味羌活湯加減。

2.1.3 濕熱疫毒內陷心包 肺衛之邪逆傳心包 或氣分邪熱漸傳心營。熱陷包絡 濕熱釀痰 蒙蔽心包 心主神志 毒邪擾亂心神則見神昏、譫語 甚或昏聵不語;心竅為邪熱所閉 陽氣郁閉不能外達 或邪熱閉阻 消耗心氣 陰陽離決 四肢失去陽氣溫煦故而厥冷不溫;心主血脈屬營 疫毒內陷心包 擾亂營血 舌質紅絳 脈細數或數。治療：以醒神開竅、清營解毒、化濕平喘為主 佐以益氣回陽救急之品。建議處方：清營湯、犀角地黃湯、參附湯送服安宮牛黃丸、至寶丹、蘇合香丸等。

2.2 濕熱疫毒困阻中焦

2.2.1 濕熱疫毒蘊結陽明 濕疫毒熱入陽明 陽明胃經為多氣多血之經 陽熱極盛 正氣不虛 邪氣亢盛 正邪交爭 里熱蒸迫 耗傷津液 見壯熱或日晡潮熱、譫語、大汗出、心煩、口渴多飲;邪熱上蒸 咳嗽、氣促、則見面赤癥狀;腸道熱結津傷 傳導失職 造成大便秘結不通;舌質紅 苔黃厚膩 脈滑數。治療：以泄濁解毒 通腑泄熱為主 佐以涼血活血之品。建議處方：大承氣湯或星蔞承氣湯合黃連解毒湯加減。

2.2.2 濕熱疫毒中阻證 濕熱疫毒阻遏中焦 中焦氣機不利、脾失健運 胃失和降 故身熱不揚 胸脘痞滿 口干口苦 渴不喜飲 頭重如裹 身重肢倦 納呆嘔惡 小便色黃 大便不暢 舌紅 苔黃膩或白膩 脈滑或滑數等。治療：以清熱化濕 理氣和中為主 佐以解毒活血之品。建議處方：清中湯加減。

2.3 濕熱疫毒耗傷下焦

2.3.1 腎氣陰兩虛證 濕熱疫毒深入下焦 濕熱之邪易耗氣傷津 腎精氣耗傷 腎之精氣為機體元氣 腎氣虧虛 至五臟六腑之氣皆虛 濕熱疫毒灼傷津液 腎陰不足 氣陰兩虛 機體臟腑失于滋養 故癥見：低熱汗出、神憊氣短、氣短懶言、消瘦乏力、五心煩熱、口燥咽干 舌紅少苔 脈細數等。腎精氣陰液耗損多由中焦病變發展而來 尤其是陽明濕熱疫毒盛極 腎氣陰液耗傷嚴重 屬于溫病后期。治療：以滋腎養陰 益氣扶正為主 佐以化濕解毒之品。建議處方：保元湯合六味地黃丸加減。

3 西醫治療

3.1 一般治療 臥床休息、一般支持對癥治療 氧氣吸入等。

3.2 抗病毒治療 “洛匹那韋/利托那韋/阿比多爾等藥物治療。

3.3? 糖皮質激素治療。

3.4? 重型、危重型病例的治療 根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成 為改善通氣 有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況 選擇密閉式吸痰 必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療”。

體外膜肺氧合（ECMO）治療相關指征：①在FiO2>90%時 氧合指數小于80mmHg 持續3～4小時以上;②氣道平臺壓≥35cmH2O。

循環支持強調“進行無創或有創血流動力學監測 在救治過程中 注意液體平衡策略 避免過量和不足”。

腎功能衰竭和腎替代治療：除了查找腎功能損傷的原因外 對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續性腎替代治療（CRRT）。

對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的 為清除炎癥因子 阻斷“細胞因子風暴” 給予“血液凈化治療”。

免疫治療：“托珠單抗”用于免疫治療：適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者 且實驗室檢測IL-6水平升高者”。要注意過敏反應 有結核等活動性感染者禁用。

其他治療措施 如“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠 剖腹產為首選”等治療。

4 病案舉隅

岳某 鄭州市人 男 40歲 已婚 漢族 于2020年2月6日因“發熱12天”由發熱門診收入我院隔離病區。病史：12天前（2020年1月26日）患者在泰國旅游期間出現發熱37.5℃ 咳嗽 咯少量黃痰 伴流涕 口服藥物治療2天后體溫降至正常 仍咳嗽 咯少量黃痰 咽痛 惡寒。2020年2月5日午再次出現發熱 最高體溫39.4℃ 就診于我院發熱門診 給與退熱對癥治療 查胸部CT示：雙肺多發間質性炎癥（多發磨玻璃影）。新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。確診為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）” 遂收入我病區住院治療。入院癥見：神志清 精神一般 咳嗽 咯少量黃痰 無痰中帶血 活動后胸悶、氣短 無氣喘 納眠可 二便正常 舌質紅 苔黃膩 脈滑數。中四診合參 辨病屬“風溫肺熱病” 屬“溫病”范疇 證屬“濕熱蘊伏證（濕熱疫毒壅肺）”。患者外地旅游期間受外感濕熱及時邪疫毒侵襲 疫毒為陽熱毒邪 易襲陽位 外邪由口鼻或皮毛而入 犯及肺衛 肺氣失宣 化熱灼津 煉液成痰 阻于氣道 以致肺氣閉郁 肺氣上逆出現咳嗽、喘息、發熱等證候。西醫治療停服退熱藥物 給予抗病毒治療;中醫治療以清熱宣肺 化濕平喘為主 佐以化濕解毒之品。處方：蜜麻黃6g，炒苦杏仁10g，薏苡仁30g，黃芩12g，桑白皮15g，黃連6g，虎杖10g，滑石粉15g，法半夏9g，瓜蔞15g，射干10g，檳榔10g，麩炒枳實10g，炒紫蘇子10g，浙貝母15g，陳皮12g，炒葶藶子30g，炒神曲15g，炒麥芽30g 連翹30g。2劑，水煎服 水煎400mL服 早晚分服 1日1劑;次日未再發熱 二診患者 精神稍好轉 活動后胸悶、氣短、乏力 咳少量黃痰 舌質淡紅 苔薄黃膩 脈滑。治以清熱解毒、宣肺化痰 佐以建脾益氣之品。上方加黨參15g、金銀花12g 2劑 煎服法同前 2劑后 仍咳嗽 咳黃痰 口苦口干 舌質紅 苔黃厚膩 脈滑數 余癥狀均好轉。患者口苦、口干 質紅 苔黃厚膩 脈滑數 患者濕熱較前加重 并由下傳中焦之勢 故給予清利濕熱 宣肺止咳 故原方去射干、麩炒枳實、虎杖、滑石粉、炒葶藶子、炒神曲、連翹 加浙貝母、黃連、黃柏、砂仁以清利三焦濕熱兼健脾 2劑后癥狀明顯好轉 按原方6劑服用 癥狀基本消失 查咽拭子三次均提示SARS-CoV-2核酸陰性 復查肺部CT平掃示：雙肺多發間質性炎癥較前明顯吸收。治愈出院。隨訪無不適。

5 小結

筆者依據“三焦辨證”在臨床論治COVID-19取得一定的療效 但是治療病案有限 還有待進一步臨床驗證。目前中醫對新冠肺炎疾病傳變規律、病機的認識仍不完善 以中醫溫病理論為基礎對COVID-19進行研究深入 逐漸加深對其病因病機的認識 并不斷積累經驗 爭取早日完善新冠肺炎不同階段傳變規律、病機的認識 從而為中醫藥治療新冠肺炎提供一定的臨床和理論基礎。

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