蠲痹顆粒治療風(fēng)濕病驗案淺析
2021-06-08 13:58:44張介平陳美鳳張玲
中國民族民間醫(yī)藥·下半月 2021年3期
張介平 陳美鳳 張玲
【摘 要】 蠲痹顆粒是吳生元教授在長期臨床實踐中總結(jié)的經(jīng)驗用方 其功效主要為溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕 通絡(luò)止痛 用于治療寒濕痹阻引起的肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)和肌肉等疼痛。在臨床中辨證運(yùn)用蠲痹顆粒治療關(guān)節(jié)肌肉疼痛的風(fēng)濕性疾病 療效顯著。
【關(guān)鍵詞】 蠲痹顆粒;風(fēng)濕病;寒濕痹阻;關(guān)節(jié)肌肉疼痛
風(fēng)濕性疾病是一組累及骨與關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韌帶和軟骨等）及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 風(fēng)濕性疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣 可能與遺傳、感染及神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān) 在多種因素綜合作用下誘發(fā)疾病。治療以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物為主 雖能緩解癥狀 改善關(guān)節(jié)功能 但整體療效有待提高。中醫(yī)雖無“風(fēng)濕性疾病”的病名 但根據(jù)其臨床特點 可將其歸為“痹病”范疇 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有風(fēng)、寒、濕三氣雜合而為痹的相關(guān)論述[2]。中醫(yī)認(rèn)為陽氣不足、衛(wèi)外不固是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)因 感受風(fēng)寒濕邪是風(fēng)濕病發(fā)生的外因 風(fēng)寒濕邪留滯筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉 痹阻經(jīng)絡(luò)為病機(jī)根本[3] 進(jìn)而創(chuàng)立祛風(fēng)散寒、溫陽化氣、溫經(jīng)通脈、溫補(bǔ)脾腎、除濕通絡(luò)等治療方法 其中以《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)形成的扶陽理論 在風(fēng)濕病的辨證論治中具有重要指導(dǎo)作用和臨床價值。
蠲痹顆粒（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心制備 批號：滇藥制字
1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
患者韓某 女 41歲 于2019年4月5日初診 以“反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)對稱性疼痛1年 加重1周”為主訴。現(xiàn)病史：患者自訴于1年前出現(xiàn)雙手第三指近端指間關(guān)節(jié)及第五掌指關(guān)節(jié)疼痛 活動受限 后進(jìn)一步出現(xiàn)雙手各指間關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)疼痛 各掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛 天氣變冷及受涼時疼痛加重 至某醫(yī)院行相關(guān)檢查 診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎” 門診予甲氨蝶呤片、來氟米特片、葉酸片等藥控制病情 疼痛時口服醋氯芬酸片止痛 治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn);后因白細(xì)胞降低 停用來氟米特片 予甲氨蝶呤片、葉酸片、地榆升白片治療 但疼痛反復(fù)發(fā)作 時輕時重 后又因脫發(fā)、停經(jīng) 自行停用甲氨蝶呤片、葉酸片等藥 到個體診所口服中藥治療（具體不詳） 癥狀無好轉(zhuǎn)。1周前感四肢關(guān)節(jié)腫痛加重 遂來我院就診。現(xiàn)癥見：雙手第二、三、四近端指間關(guān)節(jié)疼痛 第一、二、三、五掌指關(guān)節(jié)疼痛 雙腕、肘、肩、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)疼痛 晨僵 遇寒加重 得溫則緩 時感頸部、腰部酸脹疼痛 納可、睡眠欠佳。自發(fā)病來 無口干、眼干、口腔潰瘍等現(xiàn)象。查體：雙手第二、三、四近端指間關(guān)節(jié) 第一、二、三、五掌指關(guān)節(jié)略腫脹壓痛 雙腕關(guān)節(jié)無明顯腫脹 壓痛（+） 無明顯尺側(cè)偏斜 雙手關(guān)節(jié)無腫脹 輕壓痛 雙肩關(guān)節(jié)無腫脹 壓痛（+） 雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹 輕壓痛 雙側(cè)浮髕試驗陰性 雙踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹 壓痛（+） 雙足跖趾關(guān)節(jié)無腫脹、輕壓痛 無杵狀指、匙狀甲。舌質(zhì)淡 苔薄白 脈弦滑。輔助檢查：類風(fēng)濕因子分型：IgA321.10U/mL、IgG156.12U/mL、IgM317.74U/mL、CCP 1756.50U/mL 血沉：49mm/h 血常規(guī)：白細(xì)胞3.72×109/L。西醫(yī)診斷為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹 證型：寒濕痹阻。治則：溫經(jīng)散寒 除濕止痛。處方：院內(nèi)蠲痹顆粒4盒 每日3次 每次15g 溫開水沖服。2019年4月21日二診：服用上藥后 四肢關(guān)節(jié)疼痛減輕 睡眠較前改善。繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒治療 服法同前。2019年5月6日三診：患者訴四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解 頸、腰部酸痛改善 寐安 繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒鞏固治療 服法同前。患者治療后 疼痛明顯緩解 但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?目前尚無根治方法 故繼續(xù)予蠲痹顆粒口服以改善癥狀 控制病情。隨訪半年 患者病情平穩(wěn)。
按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“能知七損八益……年四十 而陰氣自半 起居衰矣。[4]”本案患者年過四十 隨著年齡的增長 其陽氣漸衰 不能衛(wèi)外固密 寒濕之邪乘虛侵襲機(jī)體 痹阻四肢經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié) 致氣血輸布不暢 不通則痛 故見四肢關(guān)節(jié)疼痛 頸部、腰部酸脹疼痛;陽氣逐漸衰退 失去其溫煦的生理功能 故出現(xiàn)晨僵 遇寒加重 得溫則緩。蠲痹顆粒中附子峻補(bǔ)元陽、散寒止痛 桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣;防己、黃芪益氣固表、祛風(fēng)化濕;川芎、海桐皮、海風(fēng)藤活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥配伍 共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功 針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹疼痛 屈伸不利 遇寒則疼痛加重等臨床表現(xiàn) 方證契合 故治療可獲良效。
2 強(qiáng)直性脊柱炎
患者鹿某 男性 53歲 于2019年7月8日初診 以“反復(fù)腰骶部及四肢關(guān)節(jié)疼痛5年 再發(fā)加重5天”為主訴。現(xiàn)病史：患者訴5年前勞累后出現(xiàn)腰背部、雙側(cè)臀部疼痛 活動后可減輕 未在意。逐漸伴隨出現(xiàn)頸部酸痛不適 至某醫(yī)院檢查RF分型（-） 排外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后未予治療。后上述癥狀加重 常出現(xiàn)雙大腿肌肉、背部肌肉酸痛不適 夜間明顯 遂住院治療 完善相關(guān)檢查 診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎” 給予靜脈滴注、口服藥物（具體不詳）等治療后癥狀明顯減輕出院 出院后一直規(guī)律服用柳氮磺胺吡啶腸溶片、塞來昔布膠囊等藥控制病情。5天前患者受涼后感上訴癥狀加重 繼續(xù)服用上藥后無緩解 遂來我院就診。現(xiàn)癥見：腰骶部疼痛 以夜間疼痛明顯 翻身困難 晨起及久坐后癥狀加重 活動后可緩解 彎腰稍受限 頸項部、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)、大腿部酸痛明顯 畏寒肢冷 得溫則減 夜不成寐 納可 大小便正常。查體：脊柱生理彎曲欠柔和 生理曲度消失 頸肩部、腰骶部肌肉壓痛明顯 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛 雙髖壓痛。指地距20cm 枕墻距9cm 頜胸距0.5cm 雙“4”字試驗陽性 雙膝關(guān)節(jié)無腫脹 輕壓痛 活動不受限 浮髕試驗（-）。舌淡紅 苔薄白 脈細(xì)滑。輔檢：HLA-B27 158。CT回報：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高 關(guān)節(jié)面毛糙。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂 證型：寒濕痹阻。治法：溫陽通絡(luò) 散寒除濕。處方：院內(nèi)蠲痹顆粒4盒 每日3次 每次15g 溫開水沖服;柳氮磺胺吡啶腸溶片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H31020557）1盒 每日2次 每次2片 口服;塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字J20140107）3盒 每日2次 每次1片 口服。2019年7月24日二診：服用上藥后 頸腰部疼痛較前減輕 睡眠較前改善。繼續(xù)予院內(nèi)蠲痹顆粒4盒 服法同前;柳氮磺胺吡啶腸溶片1盒 服法同前。2019年5月6日三診：患者訴頸肩、腰骶部及大腿部疼痛明顯緩解 雙膝關(guān)節(jié)疼痛改善 寐安 繼續(xù)予院內(nèi)蠲痹顆粒4盒 服法同前;柳氮磺胺吡啶腸溶片1盒 服法同前 以鞏固治療。治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn) 并囑其保持良好的姿勢 加強(qiáng)功能鍛煉。隨訪半年 病情未再發(fā)作。
按語：《素問·生氣通天論》云：“陽氣者 精則養(yǎng)神 柔則養(yǎng)筋。開闔不得 寒氣從之 乃生大僂”[5] 說明人體的陽氣能溫養(yǎng)全身 若人體陽氣充沛則精神意識思維反應(yīng)靈敏 肢體活動自如而有韌性。如果人體陽氣虛弱 腠理開閉失常 寒濕之氣就會侵襲人體 進(jìn)一步損傷陽氣 以致四肢百骸溫煦滋長匱乏 衛(wèi)外不固 生化乏源 則肢體筋脈失養(yǎng) 故見腰骶、頸項、脊背疼痛 屈伸活動不利;寒邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié) 寒性收引 故見雙肩、雙膝關(guān)節(jié)、大腿部酸痛 畏寒肢冷。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》云：“傷寒八九日 風(fēng)濕相搏 身體疼煩 不能自轉(zhuǎn)側(cè)……桂枝附子湯主之”[6] 蠲痹顆粒取桂枝附子湯散寒除濕 溫經(jīng)助陽解表 并加用川芎活血祛風(fēng)散寒 通絡(luò)止痛;海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹通。用蠲痹顆粒治療強(qiáng)直性脊柱炎之癥見腰骶部、脊背疼痛 痛連頸項 背冷惡寒 活動不利 得溫痛減等證屬寒濕痹阻型 可使陽氣得復(fù) 寒濕得除 疼痛得去。
3 骨關(guān)節(jié)炎
患者張某 女性 62歲 于2019年11月13日初診 以“腰痛及雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年 再發(fā)加重1周”為主訴。現(xiàn)病史：患者訴1年前無明顯誘因感腰痛、雙膝關(guān)節(jié)疼痛 右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯 上下樓梯及下蹲困難 不耐久行 遇寒則雙膝疼痛加劇 外貼云南白藥膏、傷濕止痛膏后關(guān)節(jié)疼痛未見明顯緩解 之后病情逐漸加重 反復(fù)發(fā)作 在外多方求治 予硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等藥治療 但癥狀反復(fù)。1周前受涼后出現(xiàn)腰痛及雙膝疼痛加劇 右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯 為進(jìn)一步治療遂至我院就診。現(xiàn)癥見：腰背部酸痛伴右下肢疼痛 雙膝關(guān)節(jié)疼痛 尤以右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯 屈伸不利 遇寒加重 得熱痛減 納眠可、二便調(diào)。查：腰3、腰4、腰5椎體棘突旁、棘間、豎脊肌壓痛 雙下肢直腿抬高試驗陰性 左膝關(guān)節(jié)無腫脹 輕壓痛 右膝關(guān)節(jié)腫 浮髕試驗陽性 雙下肢肌力、肌張力正常 無杵狀指、匙狀甲。舌淡 苔薄白 脈弦。輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片回報：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。腰椎CT回報：腰4～5、腰5～骶1椎間盤膨出 腰3、腰4、腰5椎體邊緣骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹;證型：寒濕痹阻。治法：溫經(jīng)散寒 除濕止痛。處方：院內(nèi)蠲痹顆粒4盒 每日3次 每次15g 溫開水沖服。2019年11月28日二診：服用上藥后 雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕 腰腿部疼痛較前改善。繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒治療 服法同前。2019年12月13日三診：患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解 腰腿部疼痛改善 繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒鞏固治療 服法同前。隨訪半年 患者病情未見復(fù)發(fā)。
按語：《素問·逆調(diào)論》云：“太陽氣衰……故寒甚至骨也……病名曰骨痹。[7]”闡述了骨痹的病位在骨 病因病機(jī)是“寒氣至”“太陽氣衰”。宋代《圣濟(jì)總錄·骨痹》記載：“夫骨者 腎之余。髓者 精之所充也。腎水流行 則髓滿而骨強(qiáng)。迨夫天癸虧而凝澀 則腎脂不長 腎脂不長 則髓涸而氣不行 骨乃痹 而其證內(nèi)寒也。”元?dú)獠赜谙忍熘I 并由腎中所藏的精氣化生 通過三焦流行全身 如果腎精虧虛 則元?dú)獠荒苓M(jìn)一步化生 元?dú)馓潛p 則失去其溫煦功能 “腎主骨生髓” 腎陽虛衰 骨髓生成不足 不能對骨進(jìn)行溫煦濡養(yǎng) 就容易發(fā)為骨寒痹證。該患者為老年女性 “天癸竭” 腎陽虛衰 寒濕之邪乘虛侵襲機(jī)體 致氣機(jī)阻滯 不通則痛 “腰者 腎之府”[8] 故見腰背部酸痛伴右下肢疼痛 雙膝關(guān)節(jié)疼痛 屈伸不利。遇寒則進(jìn)一步導(dǎo)致氣血凝滯 陽氣輸布不暢 故遇寒加重 得熱痛緩。舌脈為寒濕阻絡(luò)之象。在臨床中運(yùn)用蠲痹顆粒治療肢體關(guān)節(jié)酸痛腫脹 屈伸不利 活動時疼痛加重 得熱痛緩 遇寒痛增等證屬寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎 頗獲良效。
4 討論
《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋觯骸皻庹哧栆?陽行一寸 陰即行一寸……可知陽者 陰之主也 陽氣流通 陰氣無滯 自然脹病不作。陽氣不足 稍有阻滯 百病叢生”[9]。吳生元教授認(rèn)為痹病以陽氣虧虛為本 寒濕之邪侵襲機(jī)體痹阻為標(biāo) 提出了痹病“陽虛邪湊”的關(guān)鍵病機(jī) 并創(chuàng)制了針對痹病寒濕痹阻證的有效制劑——蠲痹顆粒。該方由附子、桂枝、海桐皮、川芎、防己、海風(fēng)藤、大棗、甘草、黃芪等十多味藥物配伍而成。方中以附子峻補(bǔ)元陽、益火消陰、散寒止痛 桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣為君;臣以防己、黃芪益氣固表、祛風(fēng)化濕;佐以海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹通;川芎活血行氣 祛風(fēng)通絡(luò);大棗和甘草為使藥 調(diào)和諸藥。諸藥配伍 共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功效。
有研究人員在臨床中運(yùn)用蠲痹顆粒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病 療效顯著。吳洋等[10]運(yùn)用蠲痹顆粒治療60例寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎患者 研究表明蠲痹顆粒可改善強(qiáng)直性脊柱炎患者腰骶、背部疼痛及腰背活動受限、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀 臨床療效顯著。李兆福等[11]使用蠲痹顆粒治療60例寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者 結(jié)果顯示蠲痹顆粒可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛的VAS評分、晨僵時間、中醫(yī)證候積分、雙手握力及血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。吳洋等[12]采用蠲痹顆粒治療72例寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者 結(jié)果表明蠲痹顆粒可顯著改善骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛、畏寒肢冷等癥狀 血沉、 C-反應(yīng)蛋白等實驗室指標(biāo)降低明顯。
筆者認(rèn)為 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎三種疾病雖然臨床表現(xiàn)各不相同、病情復(fù)雜 但如果在其發(fā)生、發(fā)展過程出現(xiàn)相同的病機(jī) 辨證為陽氣虧虛、寒濕痹阻 按“異病同治”原則 用蠲痹顆粒進(jìn)行治療 均可獲得良好療效 故該制劑值得臨床進(jìn)一步深入研究。
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（收稿日期：2020-09-20 編輯：程鵬飛）
