兒童腺樣體扁桃體切除術疼痛評估及護理干預研究進展

王敏 文靜 馮麗 李素蓮

摘要：疼痛評估及干預是兒童腺樣體扁桃體切除術圍手術期管理的重點，是降低并發癥及再入院率的關鍵。目前，兒童腺樣體扁桃體切除術疼痛管理技術包括藥物鎮痛、非藥物鎮痛、整體護理、加速康復外科方案等，臨床應依據患兒特征選擇合理鎮痛方案。需要注意的是，術后疼痛管理不應局限于鎮痛技術選擇，臨床管理部門應構建系統的管理程序，提升疼痛管理的規范性。

關鍵詞：扁桃體切除術;疼痛;評估;護理

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科臨床常見的疾病，也是導致兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征的重要原因[1]。慢性扁桃體炎主要臨床表現為腭扁桃體的增生肥大，多數可伴隨存在腺樣體增生，患兒出現反復發熱、感染、咽痛及咳嗽，嚴重者出現OSAHS，長期控制不佳可影響患兒生理發育及心理健康。鼻內鏡下等離子刀雙側腭扁桃體+腺樣體融切術是目前臨床用于兒童慢性扁桃體炎伴腺樣體增生、OSAHS的常用外科治療方案，其具有微創、手術時間短、安全性高等優點，且患兒的接受度高[2]。疼痛是兒童腺樣體扁桃體切除術術后護理的重點，扁桃體（或聯合腺樣體）切除術對小兒咽喉產生較大刺激，瑞芬太尼等麻醉藥物的應用可導致其痛閾降低;小兒各器官系統發育不成熟，對疼痛刺激較為敏感，可加重術后躁動，引發一系列生理、心理、行為不良事件[3-4]。本文將對兒童腺樣體扁桃體切除術疼痛評估及護理干預方法進行回顧，以為其臨床護理提供參考。

1 疼痛對行腺樣體扁桃體切除術兒童的影響

扁桃體（或聯合腺樣體切除）切除術可造成咽喉正常組織的大范圍創傷，導致促炎因子、趨化因子、血管活性腸肽等細胞因子大量釋放。咽部血管及神經含量豐富，上述細胞因子可導致口咽部組織水腫及劇烈疼痛[5]。研究顯示，扁桃體切除術重度疼痛及急性疼痛的發生率較高，且疼痛在進行吞咽動作時加重，部分可放射至耳部引發耳部不適[6]。術后疼痛控制不佳可影響患者進食、交談，降低睡眠質量，引發緊張、煩躁、焦慮、恐懼等負面情緒，嚴重影響術后康復。研究數據顯示，腺樣體扁桃體切除術后因疼痛導致再住院的比例可達到14%[3]。兒童術后劇烈的疼痛導致其長時間哭鬧，可引發家長焦慮、恐懼，延長住院時間。對于合并心肺等基礎疾病的患兒，疼痛導致的額交感神經興奮可增加全身耗氧量，導致基礎疾病加重。

2 疼痛評估

為提升兒童疼痛管理的規范性，近年歐美地區針對不同年齡段、不同疼痛類型提出了疼痛管理指南，目前，臨床針對兒童疼痛評估的方法包括自我評估、他人評估和綜合評估，以自我報告評估為金標準。

2.1自我評估

>3歲且未合并認知障礙、可清楚理解并表達疼痛的患兒可進行自我報告疼痛評估，但需同時結合兒童所在環境、文化、宗教信仰得出綜合評價。兒童疼痛管理指南及相關原始研究推薦用于兒童自我報告疼痛評估的工具包括視覺模擬量表（VAS）、數字評定量表（NRS）、改良面部表情疼痛量表（FFS-R）及Wong - Backer面部表情疼痛評定量表（Wong-Baker Faces）。其中VAS是普適性量表，在操作簡單，在應用時無需進行特殊培訓，因此在臨床得到廣泛應用，其結果與Wong-Backer面部表情疼痛評定量表等評定結果具備良好的相關性。在患兒表述能力不佳時，可采用面部表情疼痛量表及Wong-Baker Faces。

2.2 他人評估

≤3歲、無法說話、無法清除理解及表達疼痛的熱痛可選擇他人評估方法。他人評估主要通過生理指標監測、行為指標觀測得出結果。其中生理指標常用心率、血壓變化，呼吸頻率、模式改變，血氧飽和度變化等。需要注意的是，生理指標的表現可受多種因素影響，不一定均由疼痛因素所致，因此在采用生理指標進行疼痛評估時需結合自我報告及行為改變指標。行為觀察是用于評估語言和認知功能障礙疼痛評價的主要方法。兒童在出現疼痛時可出現特定的行為變化，如發聲（哭泣、呻吟）。身體痙攣、僵硬及面部表情變化等，臨床可依據上述行為變化來識別疼痛并進行疼痛分級。劉明等評價了文版兒童疼痛行為量表用于唇腭裂患兒術后疼痛評價效能，結果顯示Cronbachα系數為0.745，總體重測相關系數為0.946，該量表可達到較高的信度與效度，對無法進行交流、表達疼痛的患兒具備較高的應用價值。此外，目前得到較為廣泛應用的他人評估量表還包括新生兒疼痛評分量表（NIPS）、東安大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS）及舒適量表等，臨床可依據具體需求進行選擇。

3 術后疼痛護理

3.1藥物鎮痛

藥物鎮痛是目前最為常用的止痛方法。其中超前鎮痛是WHO疼痛護理協會推薦方案，即其認為鎮痛應以預防為主。目前認為，疼痛干預及護理應改變被動接受患者疼痛主訴—干預這一策略，應將術后疼痛預防作為術前方案制定的重要部分，并從術后即刻開始動態評估其疼痛程度，提前干預時間，減少急性重度疼痛的發生。對于腺樣體扁桃體切除的患兒，目前已經有多重藥物在術前及術后鎮痛得到應用，包括乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局部麻醉藥、靜脈麻醉藥及糖皮質激素等，也可依據患兒特征進行聯合應用。但各類藥物應用均存在一定的不良反應，患兒家屬接受度較低。以地塞米松磷酸鈉為代表的糖皮質激素在兒童的鎮痛體現出較高應用價值，其可增加血管對兒茶分案的明顯性，促進術區腫脹消退，同時抑制惡心、嘔吐等不良反應，可有效降低腺樣體、扁桃體切除術后疼痛，且毒副作用較小，也可同時聯合應用鎮痛藥物，可促進患兒早期恢復正常進食，縮短住院時間。

4 小結

疼痛管理是兒童腺樣體扁桃體切除術圍手術期管理的重點，盡管目前用于疼痛管理的技術方法眾多，但醫護人員在進行選擇時仍多依據自身經驗，在鎮痛效果及并發癥管理并不完善，需建立流程化的疼痛管理模式。近年臨床研究者提出應針對疼痛管理建立急性疼痛服務組織體系及ERAS模式，以提升患兒舒適度及滿意度，降低并發癥的發生率，提升患兒及家屬對疼痛的認知，動態評估疼痛，提前處理。

參考文獻：

[1] 楊濟民，周光耀，鄭永波，等.低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒的臨床療效及安全性分析[J]. 實用醫院臨床雜志， 2019， 16（2）： 103-106.

[2]胡瀾也，楊軍.扁桃體和（或）腺樣體切除術后兒童免疫功能的變化[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（5）： 418-423.

[3]Seyed Alireza Bameshki， Mohammad Reza Salari， Mahdi Bakhshaee， et al.Effect of Ketamine on Post-Tonsillectomy Sedation and Pain Relief[J].Iran J Otorhinolaryngol， 2015， 27（83）： 429-434.

[4]Hermans V， De Pooter F， De Groote F， et al. Effect of dexamethasone on nausea， vomiting， and pain in paediatric tonsillectomy[J].Br J Anaesth， 2012， 109（3）： 427-431.

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[6]宣曉琳，李國宏.成人扁桃體切除術后疼痛管理現狀調查研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報， 2014， 20： 3078-3080.