兒童1型糖尿病酮癥酸中毒的高危因素分析

宋麗琴

T1DM是由于胰島β細胞破壞造成的胰島素絕對分泌不足，兒童為高發(fā)人群，臨床中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率逐年升高，且DKA是其最常見的急性并發(fā)癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)，DKA是由于胰島素缺乏和（或）胰島素抵抗、反調(diào)節(jié)激素增加引起，臨床表現(xiàn)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征，病情重、變化快，是兒童T1DM最常見的死亡原因[2]。為此，本研究開展臨床病例對照研究，分析T1DM患兒發(fā)生DKA的高危因素，為臨床制定有效護理對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年1—12月我科收治的79例T1DM患兒為調(diào)查對象，將其中發(fā)生DKA患兒58例作為病例組，未發(fā)生DKA患兒21例作為對照組。病例組中男30例，女28例；年齡3.5～13歲，平均5.72±3.14歲。對照組中男11例，女10例；年齡3.4～13歲，平均5.15±2.96歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，資料收集獲得患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷依據(jù)

①T1DM診斷標準。符合世界衛(wèi)生組織T1DM診斷標準（2014）：糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，空腹定義為8 h以上沒有攝入任何熱量，或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），高血糖或高血糖危象癥狀典型，隨機血糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl）[3]。②DKA診斷標準。符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童DKA診療指南（2009年）：高血糖（靜脈血糖＞11 mmol/L），靜脈血氣分析pH＜7.3，和/或碳酸氫根＜15 mmol/L，伴有酮血癥、酮尿癥。DKA分度：輕度：pH＜7.3，或碳酸氫根＜15 mmol/L；中度：pH＜7.2，或碳酸氫根＜10 mmol/L；重度：pH＜7.1，或碳酸氫根＜5 mmol/L[1]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

①個人信息。收集患兒個人信息，包括性別、年齡、體型、居住地、父母受教育程度、家庭月收入、糖尿病家族史。②實驗室指標。收集患兒入院時血糖、HbA1c、空腹C-肽、胰島素自身抗體、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、甲狀腺激素[三碘甲狀腺原氨酸（FT3）,四碘甲狀腺原氨酸（FT4）]等實驗室檢查指標。③發(fā)病前誘因。 采用自制調(diào)查問卷，待患兒病情穩(wěn)定后詳細向患兒及家屬解釋問卷內(nèi)容，協(xié)助其填好問卷。問卷調(diào)查包含發(fā)病前是否有感染、勞累、飲食不當、外傷、手術(shù)、精神受刺激、胰島素應(yīng)用不當?shù)惹闆r出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童T1DM發(fā)生DKA的單因素分析

單因素分析顯示，兩組患兒性別、年齡、體型、家庭月收入、糖尿病家族史、HbA1c、胰島素抗體、TT3水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；居住地、父母受教育程度、誘發(fā)因素、入院血糖、空腹C-肽、入院TC、入院TG、FT4水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明與T1DM發(fā)生DKA有關(guān)聯(lián)，見表1。

表1 兒童T1DM發(fā)生DKA的單因素分析

2.2 兒童T1DM發(fā)生DKA的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生DKA為因變量，以居住地、父母受教育程度、誘發(fā)因素、入院血糖、空腹C-肽、入院TC、入院TG、FT4水平為自變量（賦值情況見表2），納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，父母受教育程度低、合并誘發(fā)因素、入院血糖升高、空腹C-肽低為T1DM發(fā)生DKA的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 DKA危險因素分析變量賦值

表3 兒童T1DM發(fā)生DKA的多因素Logistic回歸分析

3 討論

T1DM是一種需要終身用藥、每天監(jiān)測血糖、定時復(fù)查的慢性疾病，糖尿病患兒因其年齡小、自控能力差，在糖尿病日常健康管理中常存在許多問題。糖尿病患兒日常自我健康管理不當會導(dǎo)致血糖波動大，不利于患兒生長發(fā)育，另一方面自我健康管理不當極易誘發(fā)糖尿病嚴重并發(fā)癥。DKA是兒童糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，其起病急、病情變化快，若不及時救治病死率高[1-2]。

3.1 高危因素分析

本研究顯示，父母受教育程度低、合并誘發(fā)因素、入院血糖升高、空腹C-肽低為T1DM發(fā)生DKA的獨立危險因素（P＜0.05），具體分析如下：①父母受教育程度為T1DM發(fā)生DKA的獨立危險因素。究其原因，患兒因其年齡小，自我管理能力有限，因此需要父母執(zhí)行健康管理。父母受教育程度低下，其對糖尿病健康知識掌握度不夠或主動尋找知識的能力欠缺，有些初發(fā)T1DM患兒其父母不能識別癥狀，因而耽誤疾病診療進而誘發(fā)DKA；另一些確診糖尿病患兒居家自我健康管理不到位，如胰島素使用不當、沒有合理為患兒提供飲食等誘發(fā)DKA[4]。因此，護理工作中要采取多種形式的宣教方式使糖尿病患兒父母能正確掌握糖尿病自我管理知識以避免DKA再次發(fā)生。②DKA患兒發(fā)病前常有誘發(fā)因素，如感染、胰島素應(yīng)用不當?shù)龋狙芯空{(diào)查的58例DKA患兒中有44例發(fā)病前有誘發(fā)因素，其中感染15例（呼吸道感染7例，消化道感染4例，泌尿道感染2例，皮膚感染1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例）；飲食不當如暴飲暴食、偷吃零食甜飲等6例；胰島素應(yīng)用不當如隨意調(diào)整劑量或停藥14例；應(yīng)激因素如勞累、外傷、手術(shù)、精神刺激9例。有研究發(fā)現(xiàn)DKA患兒常因感染表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽誤診為呼吸道疾病或嘔吐、腹痛腹瀉誤診為消化道疾病等延誤診治[5-6]。糖尿病患兒因血糖升高機體容易并發(fā)感染，另一方面由于感染病原體誘發(fā)機體出現(xiàn)自身免疫損傷，進而對胰島β細胞造成損傷，兩者互為干擾，造成惡性循環(huán)[7]。研究發(fā)現(xiàn)感染既是DKA發(fā)生的危險因素又是DKA的誘因，因此患兒居家或因病入院均要注意防范感染[6-8]。特別是糖尿病患兒入院后需接受眾多有創(chuàng)性檢查和治療，這些過程中要規(guī)范無菌操作，防止醫(yī)源性感染。T1DM由于胰島素分泌絕對缺乏故采用胰島素替代治療，若父母不能準確為患兒注射胰島素（如胰島素使用劑量、方法、注射部位、保存方法不當），患兒體內(nèi)胰島素嚴重不足導(dǎo)致DKA產(chǎn)生。③血糖水平明顯升高。提示嚴重的代謝紊亂和胰島素嚴重不足，且血糖升高會增加患兒感染的風(fēng)險[8]，這也解釋了DKA患兒入院后頻繁監(jiān)測血糖的原因，監(jiān)測血糖一方面可以掌握治療效果，另一方面為及時調(diào)整胰島素劑量、速度等提供依據(jù)。④空腹C-肽低。C-肽能反映胰島β細胞功能，同時不受外源性胰島素和內(nèi)源性胰島素抗體的影響[8]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)DKA患兒C-肽水平較低，與本研究結(jié)果相符，DKA患兒胰島β細胞功能嚴重受損，故C-肽水平降低。

3.2 護理對策

3.2.1 急救護理DKA患兒入院后給予補液療法和胰島素治療以糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂，恢復(fù)血糖、尿酮體至正常水平[9-10]，護理上需要密切監(jiān)測患兒生命體征、頻繁監(jiān)測血糖為調(diào)整胰島素劑量及速度提供依據(jù)，避免出現(xiàn)低血糖不良反應(yīng)，復(fù)查血電解質(zhì)、血生化指標為補液療法提供參照[11-12]；此外護理人員需要預(yù)防感染等誘因再次出現(xiàn)，有創(chuàng)性操作如采血、輸液等要嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染出現(xiàn)；做好呼吸道如口腔、泌尿道如會陰部的清潔。另外，由于患兒年齡小，治療過程中難免出現(xiàn)害怕、抵觸心理，護理人員要注意與患兒的溝通，有創(chuàng)性操作時要安撫患兒，可采取講故事、看動畫片方式取得患兒信任和配合[13]。

3.2.2 健康指導(dǎo)本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，父母受教育程度低下、合并誘發(fā)因素是DKA發(fā)病的獨立危險因素。T1DM患兒確診后，大部分時間需要居家自我管理，追根溯源要提高糖尿病患兒父母對患兒健康管理的能力[14-15]。根據(jù)上述現(xiàn)象，本研究提出如下針對性護理對策，以避免DKA發(fā)生或再次發(fā)生。①胰島素使用。胰島素替代治療是T1DM最重要的藥物治療形式，私自調(diào)整胰島素劑量、使用次數(shù)常常引起血糖波動，不利于患兒病情。住院期間，護理人員可以集中每周開展2次胰島素使用知識的講座，邀請家屬參加。講座內(nèi)容包含胰島素治療對糖尿病的必要性和重要性，正確胰島素使用方式、注射部位選擇、胰島素保存，測量血糖發(fā)現(xiàn)血糖過高或過低，胰島素劑量如何微調(diào)整等，講座結(jié)束后設(shè)置答疑時間集中回答家屬的問題。②合理飲食、正確運動。合理飲食是糖尿病患兒居家自我管理的重要部分，兒童正處于生長發(fā)育關(guān)鍵時期，血糖波動大會影響其生長發(fā)育。住院期間向患者宣教如何正確飲食，在保證營養(yǎng)供應(yīng)前提下，避免飲食因素對血糖產(chǎn)生影響。另外，指導(dǎo)患兒日常可采取的運動種類、運動時間、運動注意事項等。住院病房開展“糖糖圈”主題活動，指導(dǎo)家屬進行食物選擇、食譜設(shè)計等，糖尿病患兒家屬間可互相分享患兒飲食食譜及其他方面的經(jīng)驗。③并發(fā)癥的識別。T1DM常見并發(fā)癥為DKA，但是研究發(fā)現(xiàn)有部分患兒入院原因為呼吸道感染或嘔吐、腹痛或嗜睡、精神差或其他原因，因出現(xiàn)其他癥狀掩蓋DKA，常出現(xiàn)誤診或延遲診斷[8]。家屬對DKA沒有意識也無法及時就診，因此向患者正確宣教并發(fā)癥識別十分重要，可采取每周1次醫(yī)護家屬交流會形式，科室醫(yī)師就識別糖尿病并發(fā)癥開展小講課，隨后醫(yī)護和家屬進行交流，分享經(jīng)驗，醫(yī)護人員適當點評總結(jié)。上述所有健康宣教內(nèi)容均可采取微信公眾號等新媒體方式向患兒及家屬宣教，配合圖片、視頻的形式更直觀，也更易獲取宣教知識[15-16]。

3.2.3 心理輔導(dǎo)T1DM是一種慢性終身性疾病，此性質(zhì)讓患兒及其家屬均難以接受，加上DKA發(fā)病急、病情危重更加重患兒及家屬的擔憂、焦慮心理，可以組織有經(jīng)驗醫(yī)師、護理人員組成指導(dǎo)小組對DKA患兒一對一幫扶。除了指導(dǎo)其自我健康管理外，也要重視患兒及家屬心理狀態(tài)。一部分患兒及家屬對疾病不重視，不相信醫(yī)師所說的是終身性疾病，相信所謂的根治藥物，一部分患兒及家屬過度擔憂疾病，認為是終身性疾病因而整天憂心忡忡。心理輔導(dǎo)要針對不同情況采取不同方式轉(zhuǎn)變患兒及家屬錯誤觀念，樹立應(yīng)對疾病的信心，增加對醫(yī)護人員信任感進而提高治療依從性，在日常中遵從醫(yī)囑有意識避免導(dǎo)致DKA不當行為[6-7]。