終末期腎病患者透析早期階段應(yīng)對方式的影響因素分析

韓智 劉東偉 王沛 姚武

終末期腎病（end stage of renal disease，ESRD）是各類患有慢性腎臟疾病患者的最后階段，這種患者大部分僅能利用透析治療來維持生命。透析第1年是核心，患者在應(yīng)對透析時存在很大問題的同時，還要忍受透析治療產(chǎn)生的巨大心理壓力[1-2]。相關(guān)研究表明[3]，心理應(yīng)激階段關(guān)鍵中介要素就是應(yīng)對方式，它在保證患者生活品質(zhì)、確保心理健康方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但目前很少有針對透析早期患者應(yīng)對對策、應(yīng)對方式影響因素等開展的研究。其次，相關(guān)國際專家表明[4]，嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的心理傷害會讓患者去思考疾病本身問題，具體來說就是在反芻性沉思中應(yīng)對目前的困境。雖然有很多研究顯示[5]，透析患者應(yīng)對方式的影響因素涉及發(fā)病年齡、時間、社會支持情況、病情嚴(yán)重程度等，但仍然無法確定創(chuàng)傷性事件對透析患者的應(yīng)對到底存不存在影響。所以，此次研究將透析不超過1年的ESRD患者設(shè)為研究對象，基于個體、社會因素、心理、疾病等不同角度來研究影響應(yīng)對方式選擇的因素，為制定行之有效的臨床干預(yù)對策夯實基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

從本地4所醫(yī)院中抽取2018年4月—2019年9月正在接受腹膜透析或者血液透析治療的250例ESRD患者設(shè)為調(diào)查對象。納入條件：由于各種不同原因引發(fā)的慢性腎臟病（CKD） ；年齡超過18周歲；CKD為第五期；透析時間不超過1年。剔除條件：存在腎移植治療史；存在閱讀理解障礙，調(diào)查員幫助后仍不能完成問卷填寫；存在認(rèn)知功能障礙；存在器質(zhì)性、功能性精神障礙。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）ESRD透析基礎(chǔ)調(diào)查問卷： 內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻情況、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)歷水平、工作情況、家庭照護(hù)者類型、醫(yī)保報銷比例、宗教信仰、患者對疾病的自覺了解程度（了解、一般、不了解）等。

（2）中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（ERRI-C）： 這一問卷設(shè)計人是美國的Cann團(tuán)隊，董超群團(tuán)隊結(jié)合我國實際情況進(jìn)行漢化[6]，以此來對高度應(yīng)激性事件的認(rèn)知加工進(jìn)行全面、系統(tǒng)評估，這一問卷涉及兩大維度，即目的性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思，每個維度各10條目，總問卷共20條目。每個維度使用不同指導(dǎo)語以強(qiáng)化個體對不同類型認(rèn)知活動的理解。個體根據(jù)某特定時段內(nèi)（最近2周內(nèi)）沉思發(fā)生的頻率以Likert 4級評分法進(jìn)行打分，從創(chuàng)傷事件后“從來沒有這種想法”到“經(jīng)常發(fā)生這種想法”依次計0～3分，總分為0～60分，分值越高，表示其發(fā)生反芻性沉思的頻率越高。原問卷的信度較好，兩個維度的內(nèi)部一致性信度分別為0.94和0.88。

（3）領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS）：由Zimet團(tuán)隊開發(fā)設(shè)計，姜乾金團(tuán)隊漢化修訂，主要用來測量患者主觀感受到的社會支持[7]，包括家庭支持、朋友支持和其他支持（親戚、領(lǐng)導(dǎo)、同事等）3個維度，共12個條目。采用1～7級計分法，從“極不符合”至“極其符合”分別賦值為1～7分，總分為12～84分,得分越高表明個體從社會支持源領(lǐng)悟到的社會支持越多。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.94。

（4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）：由Feifel團(tuán)隊開發(fā)設(shè)計，由姜乾金團(tuán)隊進(jìn)行修訂，是專門為患者設(shè)計的應(yīng)對量表[8]。MCMQ問卷表共有20個條目，患者從每個條目對應(yīng)的4個選項中選擇1項，各條目均采用Likert4級評分法（1～4分），其中8個條目采取反向計分，量表包括面對、回避、屈服3個分量表，評分越高提示患者采取該維度代表的應(yīng)對方式的傾向性越強(qiáng)。

1.3 調(diào)查方法

以面對面問卷調(diào)查為主。在闡述此次研究的意義、目的及內(nèi)容時，應(yīng)堅持統(tǒng)一指導(dǎo)語，調(diào)查應(yīng)秉承保密性、無害性、自愿性原則，患者自愿簽署知情同意書后再開展問卷調(diào)查工作，問卷填寫工作必須全程由患者自己完成，如果患者無法填寫，那么要在研究人員詳細(xì)朗讀、解釋每個條目以后，讓患者口述、研究人員幫助填寫。全部問卷都要當(dāng)場發(fā)放和回收。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：1題存在2個或2個以上答案；常規(guī)資料沒有填寫完整或者有超過5個題目被漏答；存在規(guī)律應(yīng)答傾向，漏答題目在1～4題的問卷，要用這一條目的平均值來替代。此次研究發(fā)放問卷總數(shù)為278份，當(dāng)場回收250分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元逐步回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

其中男120例，女130例；年齡21～90歲，平均48.6±15.15歲；學(xué)歷：大專或以上70例，高中80例，初中52例，小學(xué)及以下48例；透析時間2～12個月，平均7.12±0.36個月；無宗教信仰172例，有宗教信仰78例。

2.2 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的單因素分析

ESRD患者透析不超過1年的面對評分19.11±3.29分，回避評分15.33±2.57分、屈服評分11.36±3.23分。單因素分析顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)歷水平、家庭照護(hù)者、透析時間、自覺疾病了解程度、反芻性沉思水平、社會支持水平是影響透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的單因素分析（分）

2.3 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的多元逐步回歸分析

將應(yīng)對方式分?jǐn)?shù)設(shè)為因變量，將單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，開展多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，家庭照護(hù)者、經(jīng)濟(jì)情況、自覺疾病了解程度、反芻性沉思、社會支持水平是透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表 2。

表2 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 透析早期階段患者應(yīng)對方式確定

應(yīng)對方式是指人們用來調(diào)整情緒、應(yīng)對內(nèi)外環(huán)境的對策、手段，目的是避免或者消除壓力[9-11]。過去研究中，若患者接受透析，不管時間是長還是短，都會被納入調(diào)查中。但是此次研究對象只選擇透析不超過1年的患者。治療之初，透析導(dǎo)致行動受到限制、飲食和飲水選擇受到限制等都是患者需要應(yīng)對的應(yīng)激源，大部分患者都是向醫(yī)護(hù)人員詢問或者自己學(xué)習(xí)有關(guān)知識來側(cè)重于解決實際問題的應(yīng)對方式來消除負(fù)面情緒[12]。

3.2 影響透析早期患者應(yīng)對方式的主要因素

多元逐步回歸分析顯示，家庭照護(hù)者、經(jīng)濟(jì)情況、自覺疾病了解程度、反芻性沉思、社會支持水平是透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對方式的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。①家庭照護(hù)者為全職能有更多的時間為患者提供照顧并能更好地滿足患者照護(hù)需求，減輕患者軀體癥狀，從而增強(qiáng)患者康復(fù)信心，使患者能更好地應(yīng)對疾病[13]。②血液透析治療周期長，費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)狀況差的患者其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，會對患者心理造成較大負(fù)擔(dān)，從而影響患者治療信心，導(dǎo)致患者消極應(yīng)對疾病[14]。③患者對自身疾病越了解越有助于減輕患者疾病不確定感，從而增強(qiáng)患者治療信心，促使患者采取積極的方式應(yīng)對疾病[5]。⑤反芻性沉思是認(rèn)知加工的重要形式，反芻性沉思水平越高的患者更傾向于主動考慮疾病對自身的帶來的積極意義，因此反芻性沉思水平越高越有助于患者采取積極的方式應(yīng)對疾病[15]。④患者獲得的社會支持越高，患者對疾病的認(rèn)知也越高，其面對疾病時可利用的有效資源越多，從而增強(qiáng)患者治療信心，有助于患者采取積極的方式面對疾病。

3.3 促使ESRD患者以面對方式應(yīng)對疾病的措施

要加強(qiáng)對患者的教育與培訓(xùn)，作為透析護(hù)士，應(yīng)利用手機(jī)APP、透析知識網(wǎng)站、小組探討、個性化指導(dǎo)等手段系統(tǒng)的向患者普及透析知識，引導(dǎo)患者全面掌握自我管理對策與注意事項。作為護(hù)士，要讓患者家屬正確認(rèn)識到增強(qiáng)對患者的家庭支持對于提高透析有效性的重要性，從而為患者營造良好的家庭生活氣氛，消除其因為疾病造成的心理傷害。護(hù)士應(yīng)基于患者實際情況，找到其面對應(yīng)激的方式以及選擇這種方式的原因，引導(dǎo)選擇適應(yīng)性應(yīng)對，同時引導(dǎo)患者能夠準(zhǔn)確表達(dá)心中的真實感受。