階段護理對缺血性腦卒中認知功能和生活自理能力的影響

秦維 孫秀敏 伊靜 王晨鐘 楊瑩 張璐

腦卒中臨床發病率、致死致殘率、復發率均較高，缺血性腦卒中占腦卒中發病60.0～80.0%[1-2]。手術治療、藥物治療、康復理療等有效促進患者預后。近幾年，因我國醫療技術不斷進步完善，腦卒中病死率在一定范圍內有所降低，但部分患者治療后仍存在后遺癥，如語言障礙、認知障礙、運動障礙等，因此針對腦卒中患者開展康復訓練，恢復其語言功能、運動功能、認知功能，有利于提高其生活自理能力，改善生活質量。護理工作中采取二級預防措施有利于降低腦卒中復發，但患者依從性是關鍵，良好生活習慣的養成和良好行為是良好預后的保證。分階段護理能夠適應患者在不同疾病發展階段病情變化，并針對進行護理，有效恢復其各項功能，幫助患者回歸家庭和社會生活。“跨理論模型”[3-4]主要是以患者行為改變的意愿和時間為基礎，對整個行為改變進行階段劃分，針對所處不同階段進行干預，以轉換患者行為，以期促進疾病預后。目前，大量研究報道指出[5-7]“跨理論模型”在臨床的應用價值。但在缺血性腦卒中患者護理中的應用報道較少，本研究將階段護理與常規護理在神經外科缺血性腦卒中住院患者的應用進行比較，取得較滿意結果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月—2020年6月神經外科收入治療的缺血性腦卒中患者116例進行調查研究，納入條件：患者年齡在18～75周歲，診斷符合缺血性腦卒中標準；均由神經外科收入治療后神清，具備正常交流能力；經醫院倫理委會批準，簽署相關同意書。排除條件：出血性腦卒中、精神異常、認知功能異常、肝腎功能異常、心肺功能不全等患者；失語或卒中后語言障礙患者；溝通障礙、中途退出、脫落病例。將患者依入院順序編號，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各58例，觀察組中男33例，女25例；年齡均值在48～78歲，平均58.06±7.55歲；合并高血壓26例，冠心病21例，2型糖尿病11例。對照組中男31例，女27例；年齡38～80歲，平均56.86±9.33歲；合并高血壓27例，冠心病21例，2型糖尿病10例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中對缺血性腦卒中的診斷標準：①起病急驟；②局部神經功能缺損，少部分患者為全面神經缺損；③影像學檢查有責任梗死病灶時癥狀體征持續時間不限，有責任病灶時，癥狀體征持續時間在24 h以上；④排除其他腦血管疾病；⑤行CT或MRI檢查排除腦出血可能。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組進行常規護理干預：①詳細觀察記錄患者病情，盡可能詳細解釋醫囑，完成用藥指導，，包括合并基礎疾病的用藥指導；明確規定患者用藥劑量、時間、次數。用藥期間全面監測不良反應的發生；②完成健康宣教，通過心理輔導幫助患者緩解心理壓力，放下心理負擔；及時與患者及家屬溝通交流，方便他們及時獲取病情控制和治療相關信息；③照護患者住院生活，完成整理床鋪、病房打掃等工作，保證病房環境，保持清潔衛生。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上加用階段護理：以“跨理論模型”[9]為指導，對患者進行行為階段評估，分階段實施護理。成立干預小組，由神經內科醫師、康復醫師、責任護士、主管護師、社區醫務人員組成，為患者提供相關診療護理服務。對我科其他護理人員進行相關護理工作的培訓，組建護理小組，制定護理方案，設定不同階段護理目標。培訓責任護士，組織講解和學習護理表格內容，充分認識注意事項和護理目的。出院后護理則主要由社區醫務人員和家屬完成。兩組均護理1個月后評估效果。

1.3.2.1 潛意識階段

（1）認知護理：發放科室制作的相關疾病預防圖冊，簡單介紹內容，輔助患者家屬正確認識疾病，重點強調治療和復發后果，定期進行視頻宣教。疾病預防圖冊中載明患者合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病的預防，強調腦血管復發危險因素如吸煙、飲酒、并發癥等的干預方法。

（2）生活自理能力護理：主治醫師結合患者情況、日常生活自理能力設置訓練方案，將康復醫師、責任護士和主管護師歸為一組，與患者溝通，建立良好的醫患關系；為患者簡單介紹護理方案，在患者潛意識里植入下一步的護理工作，為后續護理工作奠定基礎。

（3）目標：①認知護理目標。患者及家屬對疾病有正確認識;②生活自理護理目標。患者及家屬同意接受生活自理康復護理方案，并可主動配合。

1.3.2.2 意識階段

（1）認知護理：強調疾病復發危害和危險因素，幫助患者認識自身不當行為，意識到遵醫囑治療的重要性。

（2）生活自理能力護理：開始指導患者完成簡單的生活自理，如進食、飲水、上廁所、穿脫衣服、修飾、沐浴等方面的護理，由小組指導，患者在家屬的陪伴下完成初級目標，并在每天查房前自行完成功能鍛煉。

（3）目標：①認知護理目標：患者可正確分辨危險因素，意識到自身不當行為；②生活自理護理目標：患者能在指導下，由陪護人員陪同完成簡單的生活自理能力鍛煉，對后期恢復有信心。

1.3.2.3 準備階段

（1）認知護理：認可并鼓勵患者改進自身不當行為的意圖，與患者及家屬共同制訂改善病情的近期和遠期目標。

（2）生活自理能力護理：①進食飲水的護理，手功能恢復較好（上肢肌力測定在3級以上）的患者訓練單手進食飲水，可借助輔助工具行進食飲水訓練。設定固定的進餐場景訓練患者進食能力，通過餐前洗手擦手，借助輔助餐具進食飲水，餐后擦嘴，收拾餐桌餐具，經以上訓練鍛煉生活自理能力；②上廁所的護理，早期臥床時在床上借助便盆等同步訓練排大小便；患者在坐位能維持30 min平衡后，鍛煉完成床椅轉移，學會采用床旁坐式馬桶鍛煉大小便，可開始如廁訓練。設定固定如廁場景，從病床轉移到床旁坐式馬桶排便，排便后擦拭干凈，穿好褲子，沖水后完成如廁;③穿脫衣服護理，患者平衡能力測定可達2級，坐位時間可保持30 min后開始穿脫衣服訓練。設定固定的家庭場景，患者需根據自己當天需參加的活動自己選擇衣物完成穿搭。首先從衣柜中取出選好的衣服放好，關好衣柜，穿衣時先穿患側，脫衣時先脫健側，按照該原則穿脫衣服。外出回來后按照上述標準換上家居服，整理好外出服裝；④修飾護理。患者平衡功能測定達到2級，坐位時間可保持30 min以上，病情在穩定期，健側肢體功能良好的患者需盡早鍛煉修飾能力。按照性別的不同設定場景，比如在帶鏡子的衛生間臺面放置梳子、洗面奶、剃須刀、牙刷、牙膏等，患者在指導下進入場景，選擇合適的位置坐在鏡子前，完成洗漱、修面、化妝等事宜，并在完成后收整好臺面;⑤洗澡護理。需確認患者健側肢體功能良好，可以久坐且病情穩定后開始鍛煉自我沐浴。設定好沐浴場景，指導患者在淋浴室坐好，調節水溫到合適的程度，抹勻沐浴露，將毛巾浸濕鋪在椅背上，用長柄浴刷刷背，手無法觸及的部位也用浴刷清洗，然后沖洗干凈，用浴巾擦干身體，穿衣出浴室。強調合并基礎疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等的治療，嚴格遵醫囑服藥，將病情控制在合適范圍。告知患者戒煙限酒、預防并發癥，結合當日身體情況適當鍛煉。所有護理訓練都必須在患者意識清晰，能良好配合且主動意識強的情況下完成。由主管護師記錄訓練的時間，評估熟練程度和安全性，告知患者及家屬注意事項。

（3）目標：①認知護理目標。近期目標為改進自身不當行為，遠期目標為堅持改進不當行為，養成良好習慣，遵醫配合完成治療；②生活自理護理目標。患者能在指導下，獨立或有人陪伴下完成各項情景訓練。

1.3.2.4 行動維持階段

（1）認知護理：肯定患者對自身不當行為的動機，與家屬共同見證患者的進步，糾正不正確方式，鼓勵患者堅持正確行為；加強與病友的交流，互相學習不當行為改進經驗，反饋信息，長期監督并鼓勵患者；若同時合并多種危險因素患者，需加強自我照護和生活習慣的護理；若患者想放棄甚至退步時，及時與患者交流，知曉原因及時調整方案，讓患者接受并改變不當行為；出院后，讓家屬、親友參與并支持患者。

（2）生活自理能力護理：患者能堅持完成準備階段中的各項情景訓練；且出院后在家屬或陪護人員的陪伴下堅持生活自理，醫院定期回訪患者，前3個月電話回訪1次/周，15 d預約上門回訪1次，并以問卷形式做好調查，后期若患者能自主配合且情況好，可每月回訪1次。

（3）目標：①認知護理目標。患者養成良好行為習慣，并可自覺長期堅持；②生活自理護理目標。通過問卷調查，隨訪患者能自主完成訓練，并能較好的堅持。

1.4 觀察指標

（1）不當生活方式改善情況：吸煙、酗酒、缺乏運動等；酗酒評定標準為1次性飲啤酒2.5 L及以上或血液中酒精含量在0.08 g/dL；運動量以每次適宜運動30～60 min，每天1次。

（2）認知功能：采用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表[10]評定，包括注意力、執行力、抽象力、命名、定向力和延遲記憶、語言力，總分30分，正常健康人群分值≥26分。

（3）生活自理能力：日常生活能力評分（ADL）[11]包括：大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉移、活動（步行）、穿衣、上樓梯、洗澡；10項根據不同需要幫助程度賦分，依賴需要幫助為0分，偶爾需幫助為5分，完全自理為10分，總分為100分，分值越高生活能力越強。

（4）改良Barthel指數[12]：改良Barthel指數是對患者日常生活活動的評定，總分值為100分，獨立性與分值成正比，分值越高運動功能恢復越好。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件分析數據。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不當生活方式改善情況比較

干預1個月后，兩組酗酒、缺乏運動比較差異有統計學意義（P＜0.05）,兩組吸煙相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不當生活方式改善情況比較

2.2 認知功能及生活自理能力比較

干預前，兩組MoCA評分、ADL評分、改良Barthel指數評分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組MoCA評分、ADL評分、改良Barthel指數評分均明顯升高，但觀察組各項指標均明顯高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認知功能及生活自理能力比較

3 討論

缺血性腦卒中是極易復發的腦血管疾病，發病因素多樣化且發病機制復雜。缺血性腦卒中患者大腦局部血液循環障礙，損傷神經功能，引起患者認知障礙或偏癱等的發生。相關研究指出[13-16]，中國腦卒中發病率以8.7%/年的增長速度持續增加，具有發病率高、病死率高、致殘率高的特點。目前，臨床針對缺血性腦卒中尚無特效治療方法，盡管病死率有所降低，但預后仍未能達到理想水平，對患者康復積極性、日常生活自理能力產生不良影響。護理工作的開展有利于促進預后，選擇較好的護理模式是保證康復的前提。

“跨理論模型”設定目標以改變不良行為，重視連續的行為改變，針對不同階段患者采取對應護理干預行為轉變，有利于督導行為向持續性階段發展[17-20]。從表2和表3數據可見,觀察組不當行為改善情況明顯優于對照組，且觀察組MoCA評分、ADL評分、改良Barthel指數評分均高于對照組（P＜0.05）。充分顯示出階段護理有利于改善缺血性腦卒中患者不當行為和不良生活習慣，提高患者認知能力、運動功能和生活質量。以往的研究中，未能結合患者個體特點制定階段護理目標[21-22]，護理工作多以健康宣教、用藥干預為主，大大降低時效性，且無針對性。本研究中結合“跨理論模型”對患者進行階段劃分，并在每一階段設定護理目標，強調自我評價，以患者的主觀能動性為主，有利于引起患者共鳴，激發潛能，讓其主動參與配合護理、治療，在循序漸進的過程中起到潛移默化的影響。此種階段護理方案中，重視患者主觀意愿，通過前期和動機性訪談有利于全面、詳細地了解患者心理活動和整體病情。在掌握患者基本情況、對疾病的認知程度后，針對其不當行為進行糾正，讓患者及家屬共同參與護理工作，設定短期、長期護理目標，增加患者參與感，讓其感受到自己在疾病治療過程中的主導作用，有利于提高護理目標實現可能性。在整個護理過程中，及時發現問題，調整方案，增強患者堅持改變不當行為的信心。高娜等[23]、錢凱華[24]、龔春艷等[25]研究指出，階段護理可明顯提高患者健康行為和肢體功能，提升生活質量。階段護理工作開展中，護理工作者及時反饋護理目標完成情況，以鼓勵患者堅持，同時以近期護理目標為根本，銜接中期護理目標，最終達到遠期目標，養成幫助患者在出院后亦能堅持良好行為。構建家屬、親友支持系統，易于讓患者接受階段護理，目標實現成功率更高，也能激發患者主動完成康復訓練的積極性。這也是觀察組患者日常生活能力恢復更佳的主要原因。

綜上所述，階段護理的開展，在“跨理論模型”的指導下，制訂具有針對性、科學性、可行性強的護理方案，充分結合患者個體特點，有效糾正患者不當行為，提高認知功能和日常生活自理能力，促進康復。