醫護一體化互聯網+隨訪模式在頭頸腫瘤患者隨訪管理中的應用

辜德英

頭頸腫瘤（head and neck cancer,HNC）已經成為全球第六大常見腫瘤，患者五年生存率低于50%[1]。治療方式是以手術治療為主的綜合治療[2]。隨著醫學技術的進步，加速康復外科的深入開展，耳鼻咽喉科頭頸腫瘤術后患者平均住院日不斷縮短，但多數患者需帶氣管套管及胃管出院，有的甚至終生帶氣管套管，出院后需要定期的門診隨訪、進行內鏡檢查等以早期發現問題及時干預，這意味著患者出院后有更多的病情觀察及健康保健等方面的需求，這對科室的隨訪工作提出了更大的挑戰。電話隨訪是常用的隨訪方式，主要由護士完成，醫師參與度低，隨訪內容較簡單，不能解決患者預約檢查、掛號難、有疑惑時能得到及時指導等問題，加上頭頸腫瘤患者術后不能自行通過電話進行有效溝通，只能由照顧者轉述，不能很真實反映患者的病情、心理狀態等情況。為探索提升頭頸腫瘤患者隨訪率及滿意度，幫助患者解決隨訪中存在的困難，改善患者結局、提高其生存質量提供依據，我科于2018年11月構建了基于醫院官方APP的醫護一體化互聯網+隨訪管理模式，針對耳鼻咽喉頭頸腫瘤疾病特點及術后患者情況，制定隨訪管理方案，并與傳統的電話隨訪管理模式比較，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3—11月醫院收治的90例頭頸腫瘤術后患者作為對照組，另選取2018年12月—2019年8月醫院收治的90例頭頸腫瘤術后患者作為觀察組。納入條件：經病理檢查明確診斷為惡性腫瘤；實施了手術治療；可電話聯系并有照顧者。排除條件：有精神病史。對照組中男84例，女6例；平均年齡60.93±9.53歲；平均住院時間11.53±3.91 d；疾病種類：喉癌/下咽癌75例，甲狀腺癌5例，扁桃體癌6例，中耳癌2例，鼻腔鼻竇癌2例；手術方式：全喉切除術15例，部分喉切除術55例，激光喉癌切除術6例，甲狀腺癌切除術5例，扁桃體癌切除術5例，側顱底徑路中耳癌切除術2例，鼻側切開鼻腔鼻竇癌切除術2例。觀察組中男89例，女1例；平均年齡61.36±8.71歲；平均住院時間12.36±3.72 d；疾病種類：喉癌/下咽癌77例，甲狀腺癌4例，扁桃體癌5例，中耳癌2例，鼻腔鼻竇癌2例；手術方式： 全喉切除術13例，部分喉切除術57例，激光喉癌切除術7例，甲狀腺癌切除術4例，扁桃體癌切除術5例，側顱底徑路中耳癌切除術2例，鼻側切開鼻腔鼻竇癌切除術2例。兩組上述資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 隨訪管理方法

1.2.1 對照組實施電話隨訪管理模式。由隨訪護士分別于患者出院后1個月、3個月及6個月各進行電話隨訪1次，隨訪內容包括：切口情況、管道護理、自行咳嗽排痰、飲食、睡眠、情緒、存在的不適癥狀等情況，針對患者情況進行針對性健康宣教。電話隨訪時囑咐患者提前預約掛號按時到主管醫生處面診，并調查非計劃門急診復診情況，家庭照護情況，問卷調查患者焦慮、抑郁情況，并于出院后6個月電話隨訪結束時調查患者對隨訪的滿意度。

1.2.2 觀察組采用醫護一體化互聯網+隨訪管理模式。按照隨訪方案指導患者使用醫院官方APP專科專病隨訪管理平臺，并同時對其進行問卷調查。具體步驟如下。

1.2.2.1 隨訪團隊構建與職責 互聯網+隨訪管理平臺其功能涉及健康教育知識庫、醫患互動專區、具體隨訪管理計劃方案、信息查詢、復診提醒、在線調查等。根據其功能組建頭頸腫瘤互聯網+隨訪團隊，包括咽喉頭頸亞專業組長6名、護士長2名、護士4名、軟件工程師 2 名。具體分工：軟件工程師負責互聯網+隨訪模塊的設計與制作、各醫療組隨訪團隊組建、患者信息框架的設置、組建健康教育知識庫及日常互聯網平臺維護。隨訪醫護人員負責構建疾病知識庫并定期更新，根據患者具體情況制定隨訪計劃，隨訪問卷制作與調查，復查提醒，數據回收以及資料分析。醫療組長、隨訪護士及護士長負責在線咨詢答疑、健康宣教及面診。

1.2.2.2 設計與使用

（1）疾病知識庫的制作與應用：結合頭頸腫瘤疾病及康復特點制作相應的健康宣教資料，包括頭頸腫瘤疾病知識簡介、治療方法、康復期護理及復診注意事項、出院后發生意外情況的緊急處理措施及自護操作技能視頻等。所有健康宣教資料包含文字、圖片、視頻及音頻，使患者更加直觀、形象地學習相關知識及自護技能。

（2）軟件工程師在醫院官方APP上建立醫患雙方操作界面：①患者操作界面：患者以手機號為登錄名，設置登陸密碼，綁定實名制就診卡，填寫病例信息建立病歷檔案，方便醫護人員在線查看患者病情、治療情況，以便隨訪管理。②醫護操作界面：隨訪醫護人員以統一的賬號及密碼登錄操作界面，通過建立工作組共同進行隨訪管理。③互動專區：醫患雙方可在隨訪專區進行圖文及語音互動，根據患者需求及時解決其存在的問題。④問卷調查模塊：通過插入不同類型的調查問卷，定時發送與回收。⑤隨訪數據統計分析模塊：點擊統計分析以實現對問卷調查數據進行整理與分析，進而科學掌握隨訪效果。

1.2.2.3 使用與管理

（1）患者出院前由主管醫護人員向患者及家屬介紹醫護一體化互聯網+隨訪管理模式，由患者及家屬自愿選擇加入，責任護士指導患者在智能手機下載安裝醫院官方APP完成注冊，選定主管醫師專屬隨訪服務包并填寫患者基本信息，完成線上支付。

（2）隨訪護士通過APP醫護端與患者建立聯系，定時推送健康宣教知識及自護視頻。

（3）患者可通過隨訪互動專區隨時對自己的病情、復查方案進行提問，常規由隨訪護士回答患者的問題，超出回答范圍可將問題轉給患者的主管隨訪醫師。

（4）隨訪護士安排患者分別于出院后1個月、3個月及6個月各來院面診1次，護士并根據患者隨訪計劃提前預約專科檢查、具體面診的時間及地點，由互聯網平臺系統按時自動通過手機短信和APP端提醒患者，必要時再電話通知。

（5）面診當天由隨訪護士全程陪同、評估病情、調查非計劃門急診復診情況，家庭照護情況，進行針對性的健康指導及心理干預。

（6）第1次和第3次面診前隨訪專區推送焦慮量表、抑郁量表，并于第3次隨訪結束時推送隨訪滿意度量表，隨訪護士督導患者進行填寫。

1.3 觀察指標

（1）隨訪率：記錄兩組患者的隨訪率，即接受隨訪人數／總隨訪人數×100%。

（2）隨訪滿意度：本研究采用自制隨訪滿意度量表評價隨訪滿意度，該量表通過查閱資料及參考專家意見進行編制，內容包括隨訪方式、隨訪態度、隨訪的有效性、咨詢答疑4個方面，12個條目，采用Liket 5級評分法，分值1～5分，分數越高表示滿意度越高。該量表總的內容效度指數（CVI）為0.95，在本研究中的Cronbach’s α為0.83。

（3）非計劃門急診復診情況：記錄兩組患者出院后1個月、3個月及6個月各復診1次以外的非計劃門急診復診人數。

（4）抑郁及焦慮情緒：采用SDS及SAS[3]評估患者出院后1個月和6個月的焦慮、抑郁情況，分值越高表明患者焦慮及抑郁程度越高。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪率比較

觀察組出院后1個月、3個月、6個月隨訪率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者隨訪率比較

2.2 兩組隨訪滿意度比較

觀察組各項隨訪滿意度優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組隨訪滿意度比較（分）

2.3 兩組非計劃門急診復診人數比較

觀察組非計劃門診、急診復診率均低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05) ，見表3。

表3 兩組患者非計劃門急診復診情況比較

2.4 兩組出院后1個月和6個月焦慮、抑郁評分比較

觀察組出院后1個月和6個月SAS、SDS 得分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院后1個月、6個月焦慮、抑郁得分比較（分）

3 討論

由于醫護人力的緊缺，電話隨訪等傳統的隨訪工作多流于形式，且費時費力，沒法深入管理，未能體現醫護一體化服務模式的優勢。隨著現代信息技術的發展，在傳統的隨訪管理服務中融入互聯網技術是現代生物醫學發展的必然趨勢［4-6］。通過互聯網隨訪可彌補門診及電話隨訪的不足，能更系統地補充或完善住院時對疾病的認識，提高自我護理能力，改善患者生活質量，提高患者的治療依從性，從而有效提高隨訪率[4,7-11]。

本研究結果表明，觀察組患者出院后1個月、3個月及6個月的隨訪率明顯高于對照組。分析其原因可能為：

（1）隨著加速康復模式的開展，部分頭頸腫瘤患者出院時仍需要安置氣管導管和胃管，存在切口疼痛、不能經口進食和不能有效咳痰等問題，需要醫師和護士的指導和幫助，但這些問題中的很大一部分無法通過電話隨訪得到有效的解決，部分患者不愿意接受電話隨訪，從而導致電話隨訪率較低。

（2）頭頸部腫瘤術后多數患者常會出現聲音嘶啞、發聲費力等嗓音問題，影響了隨訪過程中的電話溝通，照顧者不能準確理解和表達患者存在的問題，也會影響電話隨訪的隨訪率。

（3）實施醫護一體化互聯網+隨訪管理模式，患者按計劃進行復診，專科檢查和門診可當天完成，復診當天由專門的隨訪護士陪同，評估病情、針對性進行健康指導，復診方便快捷，增加了患者復診的依從性，所以隨訪率較高。

本研究結果表明，觀察組患者隨訪滿意度高于對照組，非計劃門急診復診人數低于對照組。分析其原因可能為：

（1）實施互聯網+隨訪管理更能充分體現醫護一體化服務的片等信息交流，拓寬了醫患的溝通渠道，也避免了醫師在患者需要私人聯系號碼時的尷尬[12-13]，有效地避免了患方因不能及時獲取專業指導，而出現焦躁不安、反復奔波于醫院或因處理不當發生并發癥等，幫助其理性就醫，從而能更好地減少患者的非計劃性門急診就診次數[6]。同時也可有效緩解主管醫師在病房接待非計劃性復診患者的壓力，有利于病房人流量的控制，維護安靜的病房秩序。

（2）實施醫護一體化互聯網+隨訪管理模式，隨訪護士提前幫助預約檢查，主管醫師利用碎片時間對患者進行面診，患者不用掛號，將有限的門診號源留給初診的患者，有利于醫療資源的合理使用，從而也解決了隨訪患者掛號難問題。

（3）采用電話隨訪管理模式，不能有效的解決患者出院后存在切口管理、復查掛號、預約檢查及便捷的專業指導等問題，因而導致隨訪的滿意度相對較低。

癌癥不僅給患者帶來嚴重不適和痛苦，還會使患者產生嚴重心理應激反應和適應性不良行為[14]，頭頸腫瘤患者術后因語言交流存在不同程度的障礙、佩戴氣管套管、呼吸道改道、自我形象紊亂等因素，患者極易產生焦慮、抑郁心理[15]。本研究結果表明：和電話隨訪管理模式相比，實施醫護一體化互聯網+隨訪管理模式，明顯降低了患者的焦慮抑郁情緒。分析其原因可能為：

（1）電話隨訪時，患者因安置氣管套管或者聲音嘶啞等問題，不能有效的和隨訪護士交流，不但不能緩解甚至會加重患者的焦慮抑郁情緒，而基于醫護一體化互聯網+隨訪管理模式，患者可以通過文字、圖片等方式和醫護人員進行交流，關于后續治療的問題可以得到及時的回復或者幫助，在一定程度上降低了患者的焦慮、抑郁情緒。

（2）基于醫護一體化互聯網+隨訪管理模式下，患者可以按計劃進行門診隨訪和各項檢查，降低了患者因掛號難和預約檢查排隊導致的焦慮抑郁情緒。

（3）患者及家屬對自護知識及技能不清楚時可通過隨訪平臺隨時調取、重復學習醫護人員推送的疾病相關知識及自護視頻等，從而減輕其因照護不良產生的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，頭頸腫瘤術后患者隨訪管理效果受諸多因素影響，尤其是就醫的便捷性及醫患溝通靈活性等方面。實施基于醫護一體化互聯網+隨訪管理模式可以提高患者的隨訪率、隨訪滿意度，降低患者的焦慮、抑郁情緒，減少非計劃門急診病房復診人數等，更有利于預防疾病的復發，提高頭頸腫瘤患者的生活質量。