腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的影響因素

焦慧

經外周置入中心靜脈置管(PICC)具有操作簡便、留置時間長、安全高效等優點，能避免化療藥物損傷血管和反復穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路，但導管使用過程中可能會發生導管相關性血栓等并發癥[1-3]。據文獻報道，PICC導管相關性血栓約占 PICC 置管所有并發癥的23.26%，其致死率約為3.0%[4]。鑒于此，本次研究對我科腫瘤患者同期放化療期間 PICC導管相關性血栓的可能因素進行分析，旨在探討PICC導管相關性血栓形成的風險認識，為臨床指導血栓治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2017年1月—2019年12月收治的PICC置管化療腫瘤患者為調查對象，選擇發生靜脈血栓的58例患者為觀察組，未發生靜脈血栓的202例患者為對照組。納入條件：符合腫瘤臨床診斷標準，且所有研究對象均行上肢靜脈血管彩超；臨床資料完整；化療前患者知情同意。排除條件：合并心、肝、腎等重要臟器損傷及不耐受手術治療；精神疾病，不能配合治療。

1.2 收集資料

收集資料包括性別、年齡、操作人員熟練程度、靜脈血栓史、單次化療次數、合并糖尿病、置管部位、導管留置時間、導管移動、導管維護頻率、細胞免疫功能。

1.3 上肢靜脈血栓診斷標準

（1）患者行PICC側前臂、上臂出現腫脹、肌肉疼痛、手指活動受限、伴有肩部、上臂等部位淺靜脈擴張等癥狀。

（2）上肢靜脈加壓彩超示：上肢靜脈系統實質性低回聲團塊、血管管徑明顯擴張，同時確定血栓位置及范圍。

1.4 統計學處理

運用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，單因素分析中，計數資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的單因素分析

由表1可見，兩組性別、年齡、單次化療次數、置管部位、導管維護頻率、操作人員熟練程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組靜脈血栓史、合并糖尿病、導管留置時間、導管移動、細胞免疫功能比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的單因素分析

2.2 影響腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

以是否發生PICC導管相關性血栓作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，合并糖尿病、導管留置時間長、導管移動、細胞免疫功能低下是影響腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

3 討論

上肢深靜脈血栓是一種血栓栓塞性疾病，其發生機制與血流速度緩慢，血管內皮細胞受損及凝血功能異常有關[5-7]。有流行病學調查顯示，PICC置管化療腫瘤患者并發上肢深靜脈血栓的發生率為4%～10%，而上肢深靜脈血栓患者中，有20%～30%的患者合并有惡性腫瘤，其中有5%～11%的患者在血栓發生后1～2年內診斷合并惡性腫瘤[8]。血栓的形成是導致惡性腫瘤患者死亡的主要原因。因此，早期了解PICC置管化療腫瘤患者并發上肢深靜脈血栓的危險因素，對于糾正惡性腫瘤患者的高凝狀態，改善患者預后具有積極意義[9-10]。

本文研究表明，納入的PICC置管化療腫瘤患者260例中，出現靜脈血栓58例，發生率為22.31%；經多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、導管留置時間、導管移動、細胞免疫功能是影響腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的危險因素。

（1）合并糖尿病：長期存在的高血糖狀態，會使內皮素等由內皮細胞合成的縮血管物質大量釋放，而合成的舒血管物質明顯減少，導致血管長期處于過度收縮狀態，缺氧使血管內皮細胞受損。此外，高血糖會抑制內皮細胞DNA合成，導致內皮細胞更替速度減慢[11-14]。有臨床研究發現：高血糖狀態下血小板處于活化狀態，會產生大量氧自由基而損害蛋白質，導致血管結構、功能改變，使血小板聚集力明顯增強，引起血管內皮細胞損傷，最終導致上肢靜脈血栓的形成[15]。

（2）導管留置時間：導管長期置于血管中損傷血管內皮完整性，導致內皮細胞損傷釋放大量組織因子，腫瘤細胞膜產生少量凝血酶，導致血小板黏附于血管內皮，造成血栓形成前狀態，內皮細胞、血小板及腫瘤細胞之間復雜作用導致腫瘤細胞對血管內皮的黏附均會導致血栓形成[16-17]。本文研究結果顯示，置管時間≥60 d的患者發生上肢靜脈血栓高于導管留置時間＜60 d的患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示導管留置時間是影響PICC導管相關性上肢靜脈血栓的危險因素。

（3）導管移動：導管移動會刺激機體組織，導致血管壁急性損傷，抗凝血酶III、蛋白S等自然凝血抑制物減少，從而導致上肢深靜脈血栓的形成。唐德榮等[18]研究發現，導管移動會損傷血管內皮細胞，促使機體釋放大量炎癥細胞，而血管損傷會導致暴露的血管基底膜與炎癥細胞黏附、聚集，最終導致靜脈血栓的形成。本研究結果顯示，導管移動患者發生上肢靜脈血栓的概率是未發生導管移動患者的2.721倍，提示導管移動是影響PICC導管相關性上肢靜脈血栓的危險因素。

（4）細胞免疫功能：腫瘤化療過程中，患者經歷消化道反應、骨髓抑制等治療并發癥，導致機體免疫功能低下，易發生穿刺部位感染。研究表明，機體免疫功能越低，對局部細菌的滅絕功能越差，大量細菌定植后，生長繁殖，并通過插管位置沿著非隧道式導管皮下走行，進入血液引發血流感染，激活凝血過程，形成感染性血栓[19-20]。本文研究結果顯示，納入的58例存在導管相關性上肢靜脈血栓患者中，有40例（68.97%）患者細胞免疫功能低下，提示細胞免疫功能是影響PICC導管相關性上肢靜脈血栓的危險因素。

為降低腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的發生率，應制定如下干預措施：

（1）腫瘤化療患者心理普遍敏感，PICC導管相關性血栓會引起患者出現恐懼、抑郁等負性情緒，護理人員應綜合評估患者的生理、心理狀況，加強心理疏導，提高治療信心及依從性。

（2）密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻；顏色加深，溫度升高說明出現感染，應及時通知醫師，積極處理。

（3）抬高患肢：置管后，抬高患肢20°～30°，以利靜脈回流，減輕水腫，并注重患肢保暖。

（4）運動鍛煉：①有氧運動方式：步行，頻率：4～5次/周，運動時間：20～30 min/次，運動強度40%～70%最大心率（最大心率=220-年齡）；②力量訓練運動方式：健身操，頻率2～3次/周，運動時間：15～20 min/次，運動強度：鍛煉時使出50%最大力量1次和70%最大力量3次，循環8次為1組。綜上所述，腫瘤化療患者PICC導管相關性上肢靜脈血栓的影響因素中，合并糖尿病、導管留置時間≥60 d、導管移動及細胞免疫功能低下為其危險因素。為降低PICC導管相關性上肢深靜脈血栓的形成，提高患者的生存率，應針對上述危險因素開展有效預防措施。