DMAIC模式在提升新護士護理文書質量和核心能力中的應用

欒貝貝 湯玉霞 俞士卉 丁曉紅 張凡 郝敏 施艷群 丁曉云 唐芳 陸子紅

護理文書是護士對患者進行病情觀察、實施護理措施的客觀原始記錄[1]。其書寫質量直接體現了護理人員的文化素養、專業技術能力及專科護理質量。作為病歷的重要組成部分，護理文書書寫質量也是衡量醫療質量管理的標準之一[2]。有報道[3]稱國內的醫療糾紛有20%～30%與病歷缺陷有關，部分與護理文書有直接關系。病歷質量是評價醫療和護理行為的關鍵證據和重要法律依據，是進行事故鑒定、保護醫患雙方合法利益的重要依據[4]。新護士是剛出校門進入醫院環境、走上工作崗位第1年的護士，作為注入護理隊伍的新鮮力量，開展護理文書撰寫規范化的專項培訓，對提高其文書撰寫質量、鞏固其專業知識、規范其職業行為、確保護理質量具有重要意義。DMAIC模式包括定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）和控制（control）5個階段[5]，該模式主要側重于質量的管理和提升，意在認清問題的本質所在，針對每個問題，尋找合適的解決方法，并持續改進[6]。DMAIC模式在醫院管理、患者疾病管理和專科護士培訓中有一定的應用，對于提高患者疾病自我管理能力、降低就醫成本、提高醫院管理質量具有重要意義[7-9]。因此，本研究充分依托信息化，開展基于DMAIC模式的新護士護理文書質量培訓，以期提高新護士護理文件書寫能力及業務能力，提高我院護理文書質量管理水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019屆入職安徽醫科大學第一附屬醫院的68名新護士為研究對象，所有新護士均已取得護士職業資格證。其中男6名，女62名；年齡21～28歲，平均23.56±1.79歲；學歷：本科54名，碩士14名；實習期間接受過護理文書相關培訓的途徑數目：1種31名，2種22名，≥3種15名。

1.2 培訓方法

2019屆新護士于2019年6月進崗報到，為了使新護士更好地適應角色，滿足臨床需求，醫院于2019年6～8月，針對新護士進行一系列規范化崗前培訓，內容包括：職業價值觀培養、人際溝通相關技能、護理核心制度、患者安全管理基本要求、電子信息化管理以及一系列的基礎和專科操作技能培訓。本研究對新護士采用規范化崗前培訓+基于DMAIC模式的護理文件書寫管理培訓，為期3個月，具體方法如下：

1.2.1 Define，定義階段，描述現狀差距文書組成員廣泛查閱文獻，了解當前國內針對新護士文件書寫質量培訓的現狀，發現目前尚無規范系統的護理文書培訓模式，制訂時培訓內容往往缺乏針對性。我院以往針對新護士護理文件書寫的培訓內容，也僅是貫穿整體培訓課程的一小部分內容。本研究首先使用“新護士護理文件書寫質量管理知信行問卷”了解新護士護理文書質量管理現狀，在立足現狀的基礎上制訂護理文件書寫質量管理培訓計劃。

1.2.2 Measure and Analyze，即明確制約因素及要因在新護士崗前集中培訓結束后，使用焦點小組訪談了解新護士對崗前培訓的感受（尤其是針對護理文件書寫質量管理培訓），了解進一步的培訓需求，并提出合理化的培訓建議，同時抽查新護士書寫的護理文件，每人1份，了解現狀；其次文書組召開專題討論會，使用頭腦風暴法分析以往培訓中存在的問題，提出改進的方向以及存在的障礙因素。

1.2.3 Improve，改進階段，即形成最優方案并付諸實施通過反復討論，構建規范化新護士護理文書質量管理培訓方案，依托信息化-護理管理系統展開培訓。①建立新護士微信群，由文書組3名有經驗的成員作為“引導員”，利用小組之前收集的素材（錯誤的護理記錄、輸血單、體溫單、護理首頁等，因護理文件書寫不當引發的矛盾或糾紛，國家及安徽省頒布的關于護理文件書寫的法律法規等），輪流負責組織微信群中與新護士進行互動，每人負責1個月，互動過程重點引發新護士提出問題、發現問題，并積極解決問題，同時鼓勵他們敢于表達自己對于案例的感受；②在我院護理管理系統上傳“護理文件書寫質量檢查評定標準”電子版、“護理文件書寫與管理”系列PPT課件，并設置提醒，督促每個新護士進行學習；③每個月從新護士所在科室隨機抽取由新護士撰寫的護理文書1份，并使用“護理文件書寫質量評定標準”進行評價，得分95分以上者在微信中予以表揚，并上報至護理部。

1.2.4 Control，即評價效果、持續質量改進通過線上終期理論考核對新護士進行終末評價，使用新護士護理文書質量管理知信行問卷、護士核心能力量表、護理文件書寫理論考核試卷進行干預前后結果對比，首次填表時間為新護士報道后崗前培訓開始的第1天，規范的培訓后進行第二次量表資料的收集；干預后資料收集還包括護理文件書寫質量評價（文書組設計標準化病例，考核所有新護士圍繞標準化病人所撰寫的護理文書質量），同時調查護士在過去1周內出現護理文件撰寫錯誤的次數，以及對培訓的滿意程度、并提出合理化建議，以綜合評價培訓效果。

1.3 觀察指標

（1）護士護理文件書寫質量管理知信行問卷：該量表是在代彥麗等[10]研制的臨床護士護理文書質量控制知信行問卷基礎之上由文書組查閱文獻、專家咨詢修訂后自編而成。專家組成員包括：文書質量控制組5名成員（文書管理經驗大于5年以上）、護理管理專家5名成員（從事管理工作10年以上）。初始問卷形成后由文書質量控制小組反復討論逐步修改。本量表包括護理文件書寫質量管理知識（條目1～10）、護理文件書寫質量管理態度（條目11～17）和護理文件書寫質量管理行為3個維度22個條目（條目18～22），每個條目均采用1～5分5級計分，問卷總分為各條目相加之和，分數越高，表明該護士護理文件書寫質量管理越好。該量表在本研究中的內部一致性信度是0.865。

（2）護士核心能力：該量表是澳門理工學院護理教研室劉明[11]編制的中國注冊護士核心能力量表（CIRN），該量表有7個維度58個條目，分別是：批判性思維/科研能力、臨床護理、領導能力、人際關系、倫理與法律實踐、專業發展、教育培訓。每個條目采用Likert 5 級評分法，從“沒有能力”至“很有能力”分別計1～5 分，得分越高表明核心能力越高。該量表廣泛用于我國護士核心能力的測量，在本研究的內部一致性信度是0.973。

（3）護理文件書寫知識理論考核：由文書組準備兩套試卷，確保2份試卷的難易程度基本一致。分別于新護士進崗前、培訓結束后填寫。試卷包括選擇題20題，填空題20題，判斷題10題，每題2分，卷面分100分，得分越高，表明護理文件書寫知識掌握越好。

（4）護理文書書寫質量得分：在培訓結束后，由文書組設計標準化病例，考核所有新護士撰寫的護理文書質量，內容涉及體溫單的繪制、護理首頁的書寫、護理記錄的書寫、配發血記錄單書寫、評估單/轉運交接單的書寫、皮試登記本的書寫、交班報告的書寫等。由護理部組織第三方人員使用《護理文件書寫質量檢查評定標準》對護理文書進行評價，得分＜90分為不合格，≥90為合格，≥95為優秀。

1.4 統計學處理

采用Epidata 3.0軟件進行數據雙人錄入，數據導入SPSS 18.0進行統計分析。計量資料用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 新護士培訓前后考試成績、護理文件書寫管理知信行得分、核心能力得分比較

結果顯示，培訓后，新護士考試成績得分高于培訓前，差異有統計學意義（P＜0.05）。護士文書質量管理知信行總分及各維度得分、護士核心能力及各維度得分均高于培訓前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 新護士培訓前后文書質量管理知信行總分及各維度得分比較（分）

表2 新護士培訓前后護士核心能力及各維度得分比較（分）

2.2 培訓后新護士護理文寫錯誤次數、護理文件書寫質量、培訓滿意度

培訓后，新護士文書撰寫未出現錯誤者占22.1%，僅出現1～3次錯誤者占57.3%，出現錯誤次數＞10次者占20.6%；護士護理文書質量評價合格及以上者占97.1%，僅有2.9%不合格；護士對培訓滿意度為100%（其中基本滿意占58.8%，非常滿意占41.2%）。

3 討論

3.1 基于DMAIC模式的護理文件書寫培訓可提升新護士護理文件書寫質量，滿足新護士學習需求

本研究結果顯示，經過3個月的培訓，新護士考試成績得分、護理文件管理知信行得分及各維度得分均高于干預前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。經過培訓，新護士文書撰寫未出現錯誤以及僅出現1～3次錯誤者占79.4%，護士護理文書質量評價合格及以上者占97.1%，護士對培訓滿意度為100%。可見基于DMAIC的護理文件書寫培訓模式能夠依據護士的個體化需求而制訂相應的培訓計劃，能夠起到很好的培訓效果，提高培訓滿意度。考慮新護士多為95后，他們個性突出、對網絡等新技術手段接受度較好，對新事物有較強的接受能力，因此，本研究在常規崗前培訓基礎上增加DMAIC護理文件書寫培訓模式，首先，使用新護士護理文件書寫質量管理知信行問卷了解新護士護理文書質量管理現狀，結合培訓對象的需求和特點量身制訂培訓計劃，使得培訓計劃和內容更貼近實際，確保培訓取得較好的效果。其次，利用微信群、護理信息管理系統上傳相關學習課件，并采取措施督促學生學習，充分結合新護士的學習特點，增加電子信息系統及微信平臺等手段，調動新護士學習的積極性。思想決定行為，要改變行為，先要改變思想，本研究在微信群中定期發布文書相關案例糾紛、文書相關法律法規，引發新護士對護理文件書寫重要性的認知，從而產生相關學習護理文件書寫知識的行為，讓新護士的學習更具有自主性。在評價階段，我們從抽取的護理文件中進行等級評價，連續3次為優秀者，上報護理部，提出表揚，以這種激勵手段，調動新護士學習熱情，提高新護士學習和改進的積極性。

3.2 基于DMAIC模式的護理文件書寫培訓可提升新護士核心能力

本結果提示，培訓結束后新護士核心能力總分及各維度得分均高于培訓前，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究表明[12]，個體能否勝任日常工作取決于其核心能力水平。但新入職護士核心能力得分不高，各方面能力均有待繼續提高，應制訂合理的崗前培訓計劃[13]。因此本研究在前期崗前培訓增加了包括職業價值觀培養、人際溝通相關技能、護理核心制度培訓、患者安全管理等內容，以訓練并提高新護士的核心能力；此外，本研究施予基于DMAIC模式的護理文件書寫培訓，內容涉及以下：①文書相關法律法規的培訓，因此提高了護士的法律與倫理實踐能力；②如何正確記錄危重患者護理文書等內容，因此，在引導的過程中教會新護士在準確全面觀察病情的基礎上撰寫相關護理記錄，提高新護士的臨床護理能力；③由文書組成員在微信群中發布護理文件記錄問題頁，讓學生主動思考問題所在，并提出修改方案，在此過程中鍛煉新護士的批判性思維能力與實際解決問題的能力。

4 小結

本研究對新護士采用基于DMAIC模式的護理文件書寫培訓模式，調動了新護士的積極性，提高其學習的自主性，提高了新護士護理文件書寫管理知信行水平、護理文書質量以及護士核心能力，該模式對于新護士護理文件的書寫培訓具有較好的效果。但本研究仍存在一定問題：盡管研究結果表明我們的干預是有效的，但培訓中文書組成員在微信群中引導新護士互動溝通時，如何確保每一位新護士的參與？我們思考可以引入更為先進的信息平臺，方便組織者進行后臺監管，同時設定獎懲機制（連續回答正確次數≥3次給予記錄并口頭表揚；連續3次未參與互動討論者，由后臺先提醒，后連續2次效果不明顯，@到個人，并進行面對面溝通），提高新護士全員參與的積極性，提高培訓效果。