高利應(yīng)用舌診辨治腦血管病之經(jīng)驗(yàn)

董致郅 黃禮媛 孟涌生

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院，北京101400；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053；3.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100053）

指導(dǎo)：高 利

高利教授是全國(guó)第五、六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床、教學(xué)及科研工作50年。高師擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各類(lèi)腦血管病、腦動(dòng)脈狹窄、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和病毒性腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病及疑難危重病，尤其重視應(yīng)用舌診論治腦血管病。高師認(rèn)為腦血管病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)病，與心、肝、脾、腎關(guān)系最為密切。心脈系舌根，肝脈絡(luò)于舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，腎液出于舌端。因此通過(guò)舌診可洞觀(guān)五臟，測(cè)知腦血管病患者體內(nèi)臟腑及氣血的變化[1]，無(wú)論哪一型腦血管病，都有特定的病理基礎(chǔ)和相關(guān)的臨床表現(xiàn)，其寒熱深淺、邪正盛衰、病位病性、疾病進(jìn)退以及轉(zhuǎn)歸預(yù)后等均可通過(guò)舌象反映出來(lái)[2]。現(xiàn)將高師在腦血管病診治中應(yīng)用舌診的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 區(qū)別病邪的寒熱

《醫(yī)門(mén)棒喝·傷寒論本旨》曰：“觀(guān)舌本可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)，審舌垢即知其邪之寒熱深淺也。”高師認(rèn)為，舌診須首辨寒熱，寒熱辨清則診治的大方向不會(huì)錯(cuò)。舌質(zhì)反映病程長(zhǎng)短，人體氣、血、津、精之盈虧均可由舌質(zhì)而知；舌苔反映當(dāng)下身體狀況，寒、濕、燥、火、食、痰、水、毒之邪多從舌苔反映出來(lái)。因此，通過(guò)整體舌象之望診可以判斷病邪寒熱。如舌質(zhì)紅屬熱，舌質(zhì)白屬寒，黃苔主熱，白苔主寒，白厚膩苔多為寒濕、濕濁，黃膩苔多主痰熱等。腦血管病急性期，腦組織損傷明顯，出現(xiàn)各種炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，血腦屏障被破壞，與火、熱、毒有關(guān)，舌質(zhì)多紅，舌苔多為黃色，病灶較大的患者可出現(xiàn)黃灰苔，更甚者出現(xiàn)黑燥苔。苔色越深，舌質(zhì)越紅，反映熱邪越重，淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)，灰黑苔多為焦黃苔發(fā)展而來(lái)，代表熱和毒的強(qiáng)盛，常見(jiàn)于疾病的嚴(yán)重階段。恢復(fù)期或后遺癥期常見(jiàn)舌質(zhì)淡，舌苔白潤(rùn)、白厚、水滑或膩，熱象常不明顯[3]。高師強(qiáng)調(diào)，通過(guò)舌診來(lái)判斷寒熱性質(zhì)，一定要注意透過(guò)現(xiàn)象看疾病本質(zhì)。如黃苔候里證之熱邪，但有時(shí)黃白苔相兼出現(xiàn)，提示可能存在寒熱錯(cuò)雜，此時(shí)需辨明以黃為主還是以白為主，記錄時(shí)需標(biāo)明“黃白苔”或“白黃苔”。舌質(zhì)舌苔既要分看，又要合看，針對(duì)舌質(zhì)、舌苔不一致情況，提示病機(jī)復(fù)雜，還需結(jié)合苔質(zhì)之潤(rùn)燥判別寒熱，以確定病變實(shí)質(zhì)。

2 判斷邪正盛衰

高師認(rèn)為國(guó)人腦血管病的發(fā)生多和脾胃病變有關(guān)，觀(guān)舌體與舌苔的動(dòng)態(tài)變化，可判斷腦血管病患者正氣（胃氣）的盛衰及邪正之演變[4]814。腦血管病急性期，多正氣未衰而邪氣偏重，以痰熱證常見(jiàn)，舌苔多黃厚、黃膩，舌質(zhì)暗紅；若病情加重，舌苔黃膩或黃厚膩程度加重，伴大便不通，多成痰熱腑實(shí)之重癥；如熱象不顯，正氣虛衰，則痰濕證多見(jiàn)，表現(xiàn)為舌暗而胖，苔白厚、水滑或膩；恢復(fù)期或后遺癥期，正氣虛弱更加明顯，表現(xiàn)為舌苔白潤(rùn)、舌體暗淡，陰虛證也常見(jiàn)于此期，表現(xiàn)為舌苔白或黃、少津，舌體瘦小[3]。除由苔之薄厚、質(zhì)之神色來(lái)判斷胃氣盛衰外，高師很重視舌面裂紋、凹陷及隆起的望診。既往認(rèn)為舌苔出現(xiàn)裂紋提示人體內(nèi)氣機(jī)升降出入失常，其中橫裂紋代表上下氣機(jī)不通，豎裂紋代表左右氣機(jī)受阻[5]，病機(jī)多與陰血虛有關(guān)[6]。但高師通過(guò)長(zhǎng)期觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，如果患者舌中部即脾胃投射區(qū)有裂紋（溝）、凹陷或隆起等，患者多存在胃腸道問(wèn)題。如腦血管病患者舌正中出現(xiàn)芒刺樣舌苔，苔色偏黃，舌質(zhì)偏干，考慮伴胃炎；舌正中有輕度模糊不清或腐膩樣感，該區(qū)沿舌正中溝有2～3條橫裂紋者，考慮合并胃潰瘍病；如舌正中偏前些有2～3條縱裂紋者考慮合并十二指腸潰瘍病（見(jiàn)圖1）；縱裂紋與橫裂紋同時(shí)出現(xiàn)者考慮同時(shí)合并胃、十二指腸潰瘍病，并已通過(guò)大量的病例和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段證實(shí)[4]815。病是苔之根，苔為病之苗，舌診見(jiàn)到如上表現(xiàn)，就提示患者正氣（胃氣）已有不足，治療時(shí)要注意顧護(hù)脾胃。

3 分辨病位的深淺

高師認(rèn)為，腦血管病患者病位深淺可從舌象而知。觀(guān)舌色可知疾病之性質(zhì)，正氣之虛實(shí)，看舌苔可辨邪氣之深淺，胃氣之存亡，由此通過(guò)舌診可以把握病機(jī)淺深與病勢(shì)輕重之大概。除宏觀(guān)望診外，高師非常重視舌下絡(luò)脈的望診，通過(guò)舌下絡(luò)脈顏色辨別寒熱性質(zhì)，通過(guò)曲張程度辨病邪深淺。如舌下絡(luò)脈青紫，主干充盈明顯，脈形粗長(zhǎng)怒張，小絡(luò)脈青紫黯紅怒張呈囊狀或囊柱狀者，為氣滯血瘀或痰瘀阻滯證；舌下絡(luò)脈淡紫曲張或呈小結(jié)節(jié)者，為寒凝或陽(yáng)氣不運(yùn)、氣滯血瘀證；舌下絡(luò)脈紫紅色伴有粗長(zhǎng)曲張，多為熱壅血瘀或濕阻血瘀等[7]69。研究證實(shí)舌下絡(luò)脈最能客觀(guān)反映血液微循環(huán)狀態(tài)[8]。為將舌下絡(luò)脈瘀血程度進(jìn)行量化，高師臨床采用3分制評(píng)分，將舌下靜脈等分3份，迂曲紫暗占舌下絡(luò)脈1/3為1分，2/3為2分，靜脈直達(dá)舌尖為3分（見(jiàn)圖2）。分值逐漸增加，提示瘀血程度由淺入深，氣血逐漸結(jié)聚，對(duì)臨證選擇和血、活血或破血藥物有重要參考價(jià)值。

4 判斷病邪的位置

《傷寒指掌》云：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)畢形于舌，故辨證以舌為主。”高師在臨床中首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了部分腦血管病患者存在舌象不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，認(rèn)為苔獨(dú)厚者為病[9]。如有的梗死病灶側(cè)舌體瘀斑重或舌下絡(luò)脈更粗，提示可能為病灶側(cè)血液運(yùn)行不暢、瘀血更重；有的患者梗死病灶對(duì)側(cè)舌體厚或舌苔厚，提示肢體癱瘓側(cè)可能存在經(jīng)脈不暢，形成痰、瘀等病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)使其不能順暢地排出體外，在同側(cè)絡(luò)脈及相連接的舌表面堆積（見(jiàn)圖3），此類(lèi)情況在氣虛證和痰濕證患者中出現(xiàn)率較高[7]67。高師還非常重視對(duì)舌面裂紋、凹陷、隆起分布和程度的望診，認(rèn)為獨(dú)陷下者病，獨(dú)凸者病，對(duì)照相應(yīng)臟腑投射部位進(jìn)行判斷并應(yīng)用胃腸鏡等現(xiàn)代檢查手段予以證實(shí)[10]。例如舌中間凹陷（見(jiàn)圖4），提示為病已久，脾胃已傷；較深較夸張的裂紋要警惕潰瘍，提示用藥宜輕柔，顧護(hù)脾胃，尤其腦血管病應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物，更應(yīng)加用胃黏膜保護(hù)藥物，防止出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥。

圖1 十二指腸霜斑樣潰瘍及相應(yīng)舌象

圖2 舌下絡(luò)脈3分

圖3 舌右側(cè)隆起

圖4 舌中間凹陷

5 推斷病情的進(jìn)退

高師為西學(xué)中醫(yī)師，臨證時(shí)均應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合思維指導(dǎo)診療。臨床上判斷腦血管病患者病情除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征外，高師還非常重視舌診在判斷疾病進(jìn)退與轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用。高師認(rèn)為察舌質(zhì)，可知臟腑之虛實(shí)、氣血津液之盛衰，觀(guān)舌苔之變化便可知病機(jī)之演變，也可作為判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指征。腦血管病患者舌象的變化具有一定的規(guī)律性：如舌質(zhì)淡紅、舌體適中、苔薄白或薄黃時(shí)，提示病情較輕，預(yù)后良好；舌體歪斜、短縮，苔黃燥或黃厚膩者，病情重，預(yù)后不良；舌苔由厚變薄，由燥膩轉(zhuǎn)潤(rùn)澤，舌色由深變淺均表示預(yù)后較好；而絳紫舌、卷短舌、垢濁苔均為腦血管病之危象；舌癱卷縮、舌質(zhì)枯暗多為腦血管病之死象。因此，高師認(rèn)為疾病的舌象與癥狀或證候的變化是基本同步的，舌象的變化能夠客觀(guān)地推斷病情的進(jìn)退并判斷預(yù)后[11]。

6 指導(dǎo)臨證遣藥處方

6.1 確定治則 高師首次提出腦血管病辨證應(yīng)用中藥注射液的觀(guān)點(diǎn)[12]，強(qiáng)調(diào)用藥必須遵《內(nèi)經(jīng)》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的原則，將患者證候與藥物屬性相合才能達(dá)到最佳治療效果，舌診是判斷疾病寒熱性質(zhì)的重要參考依據(jù)之一。如患者舌淡、苔白，提示寒證，就不適合應(yīng)用藥性屬寒的醒腦靜注射液[13]；而舌紅、苔黃等熱證者，就不宜選刺五加注射液等溫?zé)犷?lèi)藥物[12]。同時(shí)寒熱有層次深淺、真假夾雜的不同，因此臨床上必須分清標(biāo)本緩急，并舌證互參，防止單純依靠舌診有所偏頗。

6.2 指導(dǎo)用藥 高師重視從痰論治腦血管病，舌診在指導(dǎo)用藥方面有重要的參考作用：腦血管病急性期，痰熱證多見(jiàn)[14]，患者多舌苔黃厚、黃膩，舌暗紅，伴面紅目赤，氣促口臭，口干口苦，口渴喜冷飲，心煩或躁動(dòng)，腹脹，大便干燥難出且臭味較大，小便短赤或伴低熱等癥狀，脈象滑數(shù)或弦滑而數(shù)，辨證使用清熱化痰法，選用中藥“痰火方”，常用藥物有生大黃、黃連、膽南星、連翹、半枝蓮、天竺黃等[15]，亦常加入馬齒莧以清熱解毒，調(diào)整腸道菌群。高師指出，痰熱證患者，必須注意黃、白苔比例，注意不能一味清熱，須在清熱基礎(chǔ)上適當(dāng)清中佐溫，以防凝痰之弊。如舌苔黃厚或黃厚膩加重，伴腹脹、便干、便秘、痰多，脈弦滑洪大或弦滑數(shù)，則為痰熱腑實(shí)之證，常聯(lián)用承氣湯類(lèi)，對(duì)重癥者加青礞石、海浮石等以化頑痰；若痰熱內(nèi)閉清竅，出現(xiàn)舌卷囊縮、苔黃厚或黃膩、舌質(zhì)紅，伴神昏譫語(yǔ)、肢體強(qiáng)痙等危重表現(xiàn)，常合用安宮牛黃丸或礞石滾痰丸以豁痰開(kāi)竅[16]。如舌暗而胖，苔白厚、水滑或膩，兼見(jiàn)頭身沉重，表情淡漠，面色無(wú)華，口中黏膩，脘腹痞滿(mǎn)，口淡納呆，四肢不溫，痰涎壅盛，便溏，脈象沉滑或緩，提示為痰濕證，治以燥濕化痰，以“痰濕方”為主治療，藥物組成有法半夏、陳皮、旋覆花、生姜、白芥子等。高師常將旋覆花作為燥濕化痰的要藥，因痰濁之體本陰，重濁黏膩，具有易凝阻和沉積的特性，以下降為順，旋覆花生于濕地，味苦，有很好的燥濕作用，其藥為花，植株之頂，極上而降，故本品有很好的降氣化痰作用。對(duì)此型重者高師常加豬牙皂1～3g或枯礬1g以祛頑痰。腦血管病痰瘀互結(jié)者，舌苔多厚，舌質(zhì)偏暗或紫暗，舌下絡(luò)脈瘀曲明顯，評(píng)分多在2～3分。因此高師常滌痰逐瘀并舉[17]，選用“化痰通絡(luò)方”加減，藥物組成有清半夏、旋覆花、膽南星、化橘紅、三棱、莪術(shù)、絲瓜絡(luò)、穿山甲、芒硝、土鱉蟲(chóng)、川芎、葛根、紅景天等。部分腦血管病患者常有氣虛證表現(xiàn)：舌苔白潤(rùn)，舌體暗淡，伴面色少華，神疲乏力，氣短懶言，易汗，喜暖怕涼，手足不溫，大便軟或不爽，脈沉細(xì)等[18]，此類(lèi)患者治療時(shí)以“氣虛方”為主，可選用生黃芪、肉桂、炒白術(shù)等。如有氣機(jī)郁滯，表現(xiàn)為舌苔白或黃，舌面兩側(cè)有白涎，舌體偏胖或有齒痕，伴情緒低落、喜太息、納差等表現(xiàn)，高師常以“忘憂(yōu)解郁方”加減，通過(guò)理氣使氣順痰消，痰去病拔，藥物組成有合歡花、貫葉金絲桃、五味子等。經(jīng)多年臨床觀(guān)察，高師提出因脾胃病變而生痰是腦血管病發(fā)病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，并通過(guò)大量實(shí)例及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)予以佐證[19]。因此見(jiàn)到舌部脾胃投射區(qū)域有裂紋、凹陷或隆起，提示健胃醒脾之思想當(dāng)貫穿腦血管病治療的全程，用藥要輕柔，時(shí)刻顧護(hù)脾胃生生之氣。臨證常用“健胃醒脾方”加減，藥物組成有雞內(nèi)金、炒白術(shù)、海螵蛸、三七、浙貝母、木香、茯苓、山藥、焦三仙等，濕盛加藿香、佩蘭、生薏苡仁，熱重加敗醬草、半枝蓮、馬齒莧，便干加草決明，虛寒加高良姜、砂仁等。

6.3 判斷療效 高師還將舌診作為判斷療效的重要依據(jù)，通過(guò)觀(guān)察舌象變化可以輔助判斷治療效果，將藥物副作用降至最低。如舌苔潤(rùn)燥能反映體內(nèi)津液輸布和榮枯情況，舌苔厚薄潤(rùn)燥的變化也是衡量治療效果的敏感指標(biāo)。腦血管病患者應(yīng)用脫水劑后，部分患者常出現(xiàn)舌紅少津的陰虛舌象，提示脫水劑應(yīng)用可能過(guò)量或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，須及時(shí)停藥。若辨證治療有效，舌苔多呈順勢(shì)變化，即由黑轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)白，由厚變薄，到達(dá)舌苔薄白階段此時(shí)病情已平穩(wěn)，邪去正復(fù)。反之舌苔由薄白或薄黃至厚膩、黃膩或灰或黑燥，提示病情發(fā)展呈逆勢(shì)，須及時(shí)調(diào)整治療方案。

7 結(jié)語(yǔ)

腦血管病作為一種全身性的綜合征，具有證候演變的動(dòng)態(tài)時(shí)空性，疾病全程有其共性，各階段又有自己的特性。舌診是判斷病情、推斷預(yù)后、指導(dǎo)臨床用藥的重要手段，可為腦血管病的辨治提供有力的臨床依據(jù)，對(duì)于正確診治疾病，提高療效，具有十分重要的意義[20]。當(dāng)然，高師也強(qiáng)調(diào)，舌診不能作為腦血管病診治的決定性要素，臨證時(shí)需四診合參，全面細(xì)致地綜合其他具體情況，知常達(dá)變，靈活掌握。