患者死亡主題的醫生敘事評價話語及其身份建構研究*

譚曉風

死亡的不可回避決定了生命物質的自然軌跡是向死而生。人類文明對死亡充滿復雜情緒，致使死亡成為許多語言文化的傳統禁忌。隨著時代發展和技術革新，人們的死亡觀正悄然發生變化，越來越多人達成共識：既然死亡是生命不可或缺的一部分，坦然地討論臨終和死亡對于挖掘其內涵和積極體驗是十分必要的。

談論死亡正從避諱走向公開，由不可言說轉向話語化。醫院是見證死亡的典型機構情境，處理臨終和死亡是重癥醫護人員日常工作的一部分，這一工作經歷影響其生死觀和職業身份建構。本研究基于評價理論和身份建構理論，考察關于患者死亡主題(涉及終末期、瀕死、死亡等狀態)的醫生敘事，旨在揭示敘事評價話語特征和身份建構。

1 死亡話語

死亡話語指關乎死亡或瀕死的文本或多模態呈現，包括其產品、產品的生產分布和消費過程、影響它和被它建構的語境[1]。死亡話語研究在西方學界已形成學術陣地，研究視角多樣，呈現出醫學、公共衛生、語言學、健康科學、社會學、人類學、傳播學等多學科交融態勢；研究主題廣泛，涵蓋安寧療護[2]、自殺[3]、數字化悼念[4]、死亡隱喻[5]等多個方面。語言學視角下的死亡話語研究采取多元路徑，如語用學[6]、敘事學[7]、體裁分析[8]、多模態話語分析[9]等。相比國外研究的學科化，國內語言學視角下的死亡話語研究起步較晚，研究范圍涉及死亡話語研究的概念內涵、文獻梳理等[1,10-11]；基于語言學理論對不同類型死亡話語的分析，如電子哀悼[12]、兒童繪本[13]的多模態話語分析、訃告的批評話語分析[14]等；死亡相關主題的話語分析，如自殺[15]、死亡態度[16]等；結合國情，探索了死亡話語研究的應用前景，如中文生前預囑的設計與使用反饋[17]、心理熱線咨詢危機評估話語表達及培訓實踐[18]等。

基于評價理論開展的死亡話語研究，關注了老年人關于死亡態度主題敘事的態度和介入系統資源[19]，對比分析了中美兒童死亡教育語篇的態度系統資源[20]和死亡主題演講中英文網絡評論的態度系統資源[21]，而關于死亡話語評價資源的整體化研究有待充實。

醫生話語身份研究將話語視作醫生實現身份定位、維持、轉換的重要資源，考察了醫療機構語境中不同科室醫生話語身份類型[22-23]，采取了不同語言學理論視角，如語用學[24]、會話分析[25]、合法化語碼理論[26]，論證了醫生言語使用與身份建構緊密相關。基于患者死亡主題的醫生敘事分析，探究了職業認同變化[27]，然而該研究基于個案分析，研究語料有待豐富。

綜上所述，本研究通過醫生關于患者死亡主題的敘事評價話語分析，從分布特征、語言形式等方面對評價資源進行整體化研究，同時基于多個樣本，以定性和定量結合的方式，使研究更具實證性。

2 理論框架

2.1 評價理論

評價理論由Martin等[28]基于系統功能語言學的人際功能范疇發展而來。評價系統作為語篇語義資源，用來表達主觀感受，協商社會關系。評價理論包括態度(attitude)、介入(engagement)和級差(graduation)三個子系統(見圖1)，分析對象涉及語篇中呈現的態度、態度強度、說話者/作者將價值立場引入語篇并與聽話人/讀者結盟的方式[29]3。

圖1 作為語篇語義資源的評價系統

態度系統處于評價理論的核心地位，包括情感、判斷和鑒賞三個范疇，其中關注個體情緒反應的情感義，子類有意愿性、愉悅性、滿意性和安全性；判斷義是基于社會倫理道德、制度規范來評判個體行為，子類有態勢性、能力性、可靠性、真誠性和恰當性；鑒賞義從美學角度對事物或過程進行評估，子類有反應性、構成性和估值性。態度資源有積極與消極之分，積極的態度表肯定，反之表否定。

受到Bakhtin[30]對話性和多語性思想的影響，介入系統關注多聲資源及其互動關系。按照對話開放的程度，介入系統分為收縮介入和擴展介入。前者擠壓他聲存在空間，子類有否定、對立、認同、斷言和引證；擴展介入擴大他聲存在空間，子類有接納、宣稱和疏離。

意義的等級性在語言中普遍存在。因此，級差系統分布在整個評價系統中，為其提供分級成分，包括語力和聚焦兩個范疇。前者是通過數量、體積、跨度、品質和過程子類對可分級事物進行語義分級，后者以典型性為劃分依據，適用于不可分級的事物、過程或現象。

2.2 身份建構理論

對身份內涵的詮釋存在著本質主義和建構主義兩種意見相左的觀點：前者認為身份是先驗且穩定的，強調身份的共性、結構與秩序；后者主張身份在交際互動中生成，具有動態性和多元性[31]。

受身份研究的建構主義轉向影響，身份作為一類社會符號資源，與另一具有社會符號性的資源——語言，相互影響。話語是人們根據自身社會地位、交際對象、情境語境選擇詞匯句法、體裁模態進行再現事實、協商關系、明確定位的社會活動。話語作為社會實踐，一方面其生產、分配和消費的過程受身份影響，另一方面話語建構身份，使身份研究呈現話語化。

3 研究設計

患者死亡主題的敘事中，評價話語作為話語資源，表達了醫生的情感態度、價值取向、立場定位，而作為社會實踐，評價話語建構醫生職業身份。本研究旨在呈現醫生關于患者死亡主題的敘事評價話語特征，考察身份建構過程，擬解決如下研究問題：(1)患者死亡主題的醫生敘事評價話語具有哪些特征？(2)評價話語中的身份建構過程是怎樣的？

研究對象是中部地區某省會城市三級甲等醫院來自重癥科、腫瘤科的15位醫生，樣本特征見表1。采取非結構式訪談形式，邀請訪談對象就處理患者臨終和死亡的工作經歷及職業定位這一話題進行陳述，每名受訪者單獨訪談時間為70分鐘～90分鐘。經受訪者同意，簽訂知情同意書，整個訪談過程被錄音。

表1 訪談對象樣本特征(n=15)

參照Jefferson[32]轉寫規則對錄音進行轉寫，以評價理論為分析框架，從詞匯語法層面對語料進行標注。經研究組討論，確定參照彭宣維[29]362對漢語評價資源的標注方式，選取同一段語料進行個人獨立標注，重合率達到91%；對意見不一的部分經討論并達成一致；分配語料標注任務，各成員分頭執行，過程中如出現疑問經討論直至意見統一。在標注基礎上對語料特征進行分類，定量統計，定性解讀。

4 研究結果

4.1 評價話語特征

本研究采取如下標注方式，在態度系統中，“積極”評價用“(+)”表示，“消極”評價用“(-)”表示，如“積極意愿性情感”標注為“(+意愿性情感)”，“消極意愿性情感”標注為“(-意愿性情感)”；介入系統中，否定評價標注為“(否定性介入)”；級差系統中，數量評價標注為“(數量性級差)”。通過對語料中詞、詞組、短語、小句等評價話語形式進行統計，發現敘事中醫生調動了多種評價話語資源來表達情感態度、價值取向、立場定位等，態度、介入和級差系統均得以應用，且以態度和介入評價話語資源為主，見表2。

表2 醫生評價話語資源使用情況

4.1.1 態度系統

態度系統以消極判斷義、消極鑒賞義和積極意愿性情感評價話語資源的使用為特點。消極判斷義的評價對象以“病人”居多，反映了醫生對終末期患者身體狀況的評判，傳遞出“無藥可醫”“大限將至”之意(例1、例2)；就鑒賞范疇而言，“消極估值性鑒賞”是典型，多針對患者家屬的過度醫療行為，受家庭(族)決策傳統的影響，患者家屬常作為代理人，以創傷性治療手段試圖延長患者生命，實則加重患者痛苦。估值性鑒賞是對事物社會價值、重要性的評判，醫生借此否定了生命大限時過度醫療的效能和意義(例3、例4)；就情感范疇而言，積極意愿性情感通過中、高級情態值詞，如“必須”“要”和祈使句得以體現，是醫生以積極、仁愛、善意的情緒反應和意愿傾向，來回應終末期患者的言語表征(例5)。

例1：病人送過來的時候，就已經沒有意識了(-能力性判斷)。

例2：整個人完全癱在了床上(-能力性判斷)。

例3：這個時候手術是沒多大意義的(-估值性鑒賞)。

例4：治療預后會不好(-估值性鑒賞)。

例5：我想我得為他做點什么(+意愿性情感)。

4.1.2 介入系統

醫生敘事中介入系統多以收縮范疇為主，雖縮小了其他聲音存在的空間、減少了對話的可能性，但介入系統本身是將語言使用看作多聲互動過程，收縮性介入依然能反映出醫生承認、引入他者聲音的溝通意識。其中斷言義是強式表達自身的介入，突出了個人的主體意識，斷定且強調其立場和主張的價值和正當性，體現出醫生強烈、堅定的話語意志。斷言義通過語氣附加語，如“完全”“簡直”“絕(非/不是)”；評注附加語(例6)，如“關鍵是”“說真的”；及短語(例7)，如“我主張”“我發現”“我的想法”。一方面，斷言義評價話語資源擠壓了語境中多聲對話的空間；另一方面，醫生也會使用認同義評價話語資源，表達爭取他者支持和贊同、雙方達成共識的對話意向，認同義的表現方式包括如“自然”“終究”“確實”“不難看出”“也”等(例8)，修辭性問句及引導性認同(例9)，如“你想”等方式的使用能夠引導他者得出一個不言自明的答案，或自然地向相關命題和觀點靠攏。收縮范疇的另一話語特征是否定義的表達，如“不”“沒有”“無”等(例10、例11)。否定義評價話語資源用來識解經驗，由此醫生表達對某一命題和主張的反對或排斥。

例6：講真的，患者對醫學能力抱有不切實際的幻想，這讓我們感到無奈(斷言性介入)。

例7：他兩條冠狀動脈嚴重堵塞，我們覺得他必須馬上做緊急心臟搭橋手術 (斷言性介入)。

例8：認識過去這個過程對我的人生起了好的作用，也給我的工作帶來了幫助(認同性介入)。

例9：你想，那個情況下老人的兒女們哪個敢站出來簽字？ (認同性介入)

例10：我記得當時有一種不真實的感受，好像自己是那個屋子的旁觀者(否定性介入)。

例11：我到底還是忍不住，眼淚落了下來(否定性介入)。

4.1.3 級差系統

級差系統為態度系統和介入系統提供分級，通過使用語力范疇的數量義和跨度義，醫生實現了對評價話語程度的調節。數量性級差的表現方式是數量語，表非確切數量的數量語(例12)，如“許多”“零星”“一些”“一部分”等；另一類是表總括的數量語(例13)，如“全(部)”“都”“各(個)”“每”等。跨度性級差以體現時間的存在和發生概念為主，表鄰近性的時間語(例14)，如“近來”“當時”“就”等；表廣延性的時間語(例15)，如“隔”“無/有限”等，多是臨終語境“時日無多”含義的話語表征。

例12：娭毑(湖南方言，指老年女性)患有慢性心力衰竭，還有一系列其他癥狀，預后較差(數量性級差)。

例13：身體已經破敗不堪，黏膜全部脫落，口腔和胃腸道全是潰爛(數量性級差)。

例14：在最后的幾周里，她目睹了丈夫病情的時好時壞(跨度性級差)。

例15：她的女兒最多只能活到一兩年之后(跨度性極差)。

4.2 評價話語身份建構

通過評價話語資源，醫生表達了職業情境中處理患者臨終和死亡的情感態度、價值立場，進而實現了職業身份的定位和變化。醫生身份建構存在于敘事中，評價話語資源的生產、分配和消費揭示了醫生職業身份的多元性和流轉性。

4.2.1 “優死觀”的傳播者

在我國醫療體制改革、生物醫學模式向生物心理社會醫學模式轉型的大情境下，通過醫生與終末期患者的接觸與溝通，讓臨終關懷、安寧療護、尊嚴死等理念得以傳播和擴散。醫生運用斷言義和認同義評價話語資源，營造了醫生與患者共同解讀死亡的正面意義、挖掘死亡積極能量的對話氛圍。其中斷言性介入被用來突出、強調醫生對終末期患者生命質量的看重，認同性介入則明示了醫生尊重患者擁有生命選擇權的立場，否定性介入及消極鑒賞義是醫生對過度醫療給患者帶來的痛苦、延長瀕死階段等現象的貶斥。介入系統和態度系統話語資源的配置，建構了醫生在人文醫學情境中倡導、宣介“好的死亡”“向死而生”“透過死亡更好理解生命”等“優死觀”理念的職業定位。

例16(醫生A敘事片段)：有個八十幾歲(數量性級差)的娭毑突發腦溢血(-能力性判斷)。據說她六十幾歲的時候，那會老伴走她前面，想著自己挺麻利就單住了，有天在浴室滑倒，磕到了頭陷入昏迷，第二天才被鄰居發現，那會做了保守治療——沒開顱手術，過后頭幾年預后情況還算好，上了七十歲后就得了阿爾茨海默癥，越來越嚴重。家屬想做手術搶救，來問我們的意見(宣稱性介入)。你想(認同性介入)，娭毑年紀這么(品質性級差)大了，送來時的情況不好(-估值性鑒賞)，加上既往病史，預后不會好 (-估值性鑒賞)。我們的看法(斷言性介入)是不做手術。你想，做了手術老人就插著管子在ICU，多痛苦、多寂寞，你們也不能時時看老人(認同性介入)。讓老人按點走吧，盡量減輕痛苦，安詳地、體面地走(認同性介入)。家里人多陪陪老人、多和她說說話(認同性介入)，即便(對立性介入)她回應不了吧，當作她在聽，寬她的心，讓她走得安心、沒有牽掛(認同性介入)。

4.2.2 “全人醫療”的守護者

醫學回歸人文本質，才能打破現代醫學技術藩籬，實現對患者的“全人”療護，讓醫學重拾溫度，為之澆鑄靈魂。觀察醫生評價話語資源的分布，態度系統的積極意愿性情感話語使用較為頻繁，通過情態動詞和祈愿類祈使句，醫生主動向外部敞開內心世界，表達善意、信賴等積極情感，引發醫患共情、結成盟友、形成共同體，塑造了醫生關懷患者的守護者形象。

例17(醫生B敘事片段)：我的想法(斷言性介入)是故事是瀕死階段的剛需(+估值性鑒賞)，通過故事走近患者。敘述中患者串聯起過往的點點滴滴(數量性級差)，而聆聽可以讓我們挖掘出許多(+估值性鑒賞)，比方說喜好、心愿、期待。時間已經很(品質性級差)有限(跨度性級差)了，我會去對話，辟出患者敘事的空間，了解到她的愛、悲傷、痛苦、歉意、遺憾(+意愿性情感)。患者并不是(否定性介入)總能通過有邏輯或有組織的語言表述想要說的話，留意她的只言片語、沉默、手勢、面部表情、姿態、影像診斷及儀器數據，把自己看作是一個吸納信息、解讀意義的容器，來盡可能減輕她的痛苦、幫助她發聲、滿足她的需求、尊重她的意愿(+意愿性情感)。

4.2.3 保持理性者

醫生通過消極判斷、數量和跨度性級差來談論終末期患者的身體狀況、生命期限等，表達了醫生對患者的治療、療效、預后等專業評判，醫療情境之復雜給行醫帶來挑戰和不確定因素，再加上重癥等科室處理臨終和死亡的常態化，作為普通個體的醫生面對生命大限會無力、恐懼、悲傷，而職業素養要求其接受有限、接納死亡，在人學和醫學間找到平衡、釋放情緒。態度系統中消極判斷義和級差系統中數量義、跨度義話語資源的調動是醫生冷靜理性看待死亡、阻斷情感介入專業判斷、啟動自我保護心理機制的言語體現，定義了醫生從容、釋然、理智的職業定位。

例18(醫生C敘事片段)：講真的(斷言性介入)，患者對醫學能力抱有不切實際的幻想(-真誠性判斷)，這讓我們感到無奈(-愉悅性情感)。人都要走到這么一天(跨度性級差)，這是事實(斷言性介入、+態勢性判斷)。何況(認同性介入)，有些患者“很多年來每天一包煙(數量性級差)”“肥胖(-能力性判斷)”這么些不健康(-能力性判斷)的生活方式，像是“不遵醫囑擅自停藥(-恰當性判斷)”這種糟糕的選擇(-估值性鑒賞)，運氣不好(-態勢性判斷)，偶然性(-態勢性判斷)，便(認同性介入)加速了這一天的到來(跨度性級差)。

患者死亡主題的醫生敘事評價話語呈現了多元身份，不同身份互不排斥，形成了相互流轉的動態過程。就職業個體而言，醫生具有定位于“優死觀”的傳播者、“全人醫療”的守護者和保持理性者的可能性。個體在多元身份間流轉，是其生死觀、職業觀、價值觀等多重因素間張力的結果。受訪者中既有對職業經歷“免疫”的理性派，也有從理性派轉變成照拂患者的守護者。

5 結語

患者死亡主題的敘事呈現了醫生在職業情境中處理臨終和死亡的情感態度、價值立場，其中評價話語的使用具有如下特征：態度、介入和級差系統均得以應用，且以態度和介入評價話語資源為主；態度系統中消極判斷義、消極鑒賞義和積極意愿性情感評價話語資源的使用，表達了情緒和立場；以斷言義、認同義和否定義為主的介入系統的運用，實現了收縮話語空間的功能；級差系統則調節了態度和介入系統的程度。評價話語作為社會實踐建構了醫生身份，揭示了職業身份的多元性和流轉性。

由醫生敘事評價話語分析可探得，作為社會實踐，死亡話語生產、改寫、維持社會現實，反映并建構社會文化結構，是語言國情的重要部分。隨著死亡討論由禁忌走向公開，由不可言說轉為話語化。死亡話語的評價研究是將臨終關懷、安寧療護、尊嚴死、優死觀等具有人文醫學色彩的死亡話題引入社會現實的可行途徑。

此外，置身于臨終和死亡情境中的醫生，其職業身份復雜且多變，敘事話語的方式能幫助醫生進行自我剖析、反思和賦能，使之能更好地處理死亡命題所衍生的情感衰竭、職業倦怠、自我否定等心理問題。