關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折研究進展

吳冰 楊溯 李園

【摘要】 脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，常伴半月板、韌帶等結構損傷。外科治療遵循全修復的理念，在恢復下肢力線的同時修復關節內損傷結構，恢復關節穩定性并降低術后感染、創傷性骨關節炎等并發癥發生率。傳統開放手術創傷大且術后并發癥多。關節鏡輔助技術因其創傷小、解剖復位好、對關節腔內合并損傷的處理及術后恢復快等優點逐漸成為脛骨平臺骨折的首選治療方式。故本文對關節鏡下輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折的手術適應證及預后，微創優勢和新技術創新做一綜述。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折 關節鏡輔助 微創

Research Progress of Arthroscopic-assisted Treatment for Tibial Plateau Fractures/WU Bing， YANG Su， LI Yuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -188

[Abstract] Tibial plateau fractures are intra-articular fracture patterns associated with meniscus tears， ligament and other structural injuries. Base on the overall repair concept of surgery， which should restore the line of gravity of lower limb and timely repair of injured structural in order to resume the joint stability and reduce the incidence of postoperative infection or posttraumatic osteoarthritis. Traditional open surgery is traumatic and has many postoperative complications. Arthroscopic-assisted technique has gradually become the first choice for the treatment of tibial plateau fracture due to its advantages such as less trauma， better anatomical reduction， quick treatment of joint lumen combined injury and quick postoperative recovery. Therefore， this paper reviewed the surgical indications and prognosis， minimally invasive advantages and new technical innovations of arthroscopy assisted reduction and internal fixation for tibial plateau fractures.

[Key words] Tibial plateau fractures Arthroscopic-assisted Minimally invasive

First-authors address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.045

脛骨平臺骨折占所有成人骨折的1%～2%[1]，是由創傷所致的關節內骨折，骨折機制復雜且常常伴有半月板、附屬韌帶、關節囊等結構的損傷。最新一項基于人群的流行病學研究顯示大約1/3的脛骨平臺骨折為雙髁粉碎性骨折，這種復雜骨折手術的顯露及復位對外科醫生極具挑戰性[2]。手術的主要目的是骨折解剖復位和堅強固定，恢復膝關節功能和降低創傷性骨關節炎等并發癥的發生率。但有證據表明恢復下肢力線和膝關節穩定性對保證膝關節功能更加重要[3]，因此脛骨平臺骨折的治療應在解剖復位和重建關節穩定性的基礎上，遵循骨折與關節周圍軟組織全修復的理念，即全面評估韌帶、半月板等結構損傷并及時修復，避免術后膝關節失穩及創傷性骨關節炎的加速進展[4-5]。傳統的切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）除了需要廣泛剝離軟組織，還具有相對應的手術風險如腓總神經損傷、脛前動脈損傷、脛腓關節近端不穩及殘留的后外側不穩定，為了觀察關節面的復位情況則需要切開關節囊、半月板冠狀韌帶等結構，從而導致了半月板脛骨分離，增加了術后膝關節粘連、關節疼痛和感染的風險[6]。即便如此傳統開放手術各種手術入路仍常常無法完全顯露關節面，而關節鏡恰好可以克服這些缺陷，尤其是對平臺后方區域的觀察，從而獲得更好的手術療效。膝關節鏡下輔助復位內固定（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF）以其創傷小、可視化、一期軟組織的診斷與處理的獨特優勢，逐漸成為脛骨平臺骨折的首選治療方案。

1 手術適應證與禁忌證

1.1 手術適應證 自Jennings[7]首次介紹了關節鏡在脛骨平臺骨折中的應用以來，大量國內外學者對其進行了不斷探索與實踐，但其手術適應證目前仍沒有達成共識。根據目前臨床工作經驗及文獻報道，ARIF在相對簡單的Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折中具有更好的療效并被推薦為首選治療方案[8-11]。相對于ORIF，趙其純等[12]認為ARIF的手術適應證應該更加寬泛，即使關節面分離≤2 mm或塌陷≤3 mm也應積極鏡下解剖復位，早期功能鍛煉，避免保守治療相關并發癥。Burdin[13]通過對文獻的梳理與總結后認為關節鏡在脛骨平臺骨折的治療中兼具診斷與治療的作用，認為ARIF可以實現解剖復位和穩定的經皮內固定時即單純劈裂、單純凹陷和脛骨外側平臺劈裂凹陷骨折為最佳的手術適應證，即使復雜的骨折類型也可以使用關節鏡技術減少手術創傷。然而在復雜的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折中，由于關節囊的嚴重破壞，持續灌洗過程中液體滲漏可能造成骨筋膜室綜合征這一嚴重并發癥限制了關節鏡技術的應用。但骨筋膜室綜合征的總體發生率相對較低，在一篇納入19篇文獻共609名患者的Meta分析中，僅有1例患者報道[14]。最近一項研究進一步探索了ARIF在Schatzker Ⅲ～Ⅵ型骨折中的應用，分別在術后6個月、1年和2年進行膝關節功能和影像學評分，術后86%的患者膝關節評分優良，其中僅有1例發生骨筋膜室綜合征和3例小腿腫脹，因此認為ARIF在治療復雜脛骨平臺骨折中是安全有效的，并且有利于膝關節功能恢復[15]。Chiu等[16]采用重力流入以減少液體外溢，評估了25例ARIF支撐鋼板空心螺釘固定治療的Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者，術后所有25例患者均獲得成功愈合，92%的骨折臨床和放射學結果良好或極佳，沒有出現感染等并發癥。Krause等[17]通過前瞻性研究發現了在受累于后外側中央區的病例中，ARIF具有更好的療效，建議在復雜骨折中使用這一可視化技術。以上結果仍需大規模隨機對照試驗證明ARIF在復雜骨折中的療效。

1.2 手術禁忌證 雖然ARIF在治療脛骨平臺骨折中的應用獲得了肯定，但臨床上仍面臨許多難以克服的問題，如在嚴重復雜的脛骨平臺骨折病例中，由于關節囊廣泛破壞，在重力及加壓的作用下，關節鏡灌洗液向軟組織滲漏的概率增加，從而增加了骨筋膜室綜合征的風險，因此有學者建議此類病例及下肢腫脹明顯的患者中應避免使用ARIF進行治療。另外Ⅱ、Ⅲ度開放性脛骨平臺骨折和骨折嚴重移位的同樣不適用于ARIF。其他禁忌證包括膝關節僵直、凝血功能障礙等[18]。

2 ARIF的優勢及療效

ARIF兼具診斷和治療的功能，在可視化輔助復位過程中，具有更小的軟組織損傷，更精確的關節面解剖復位和下肢力線恢復，同時對半月板、交叉韌帶等解剖結構進行探查和修復，更好的恢復膝關節穩定性。另外術中對關節腔的持續沖洗，可以清除關節腔內積血和游離小碎骨片，進一步消除創傷性骨關節炎的誘發因素。

2.1 可視化診斷與修復 ARIF在不切開關節囊的情況下直接顯示半月板、交叉韌帶和大部分關節面，不僅降低了術后關節粘連、僵直的發生率，同時彌補了影像學檢查的不足，可對損傷進行一期診斷和處理。多項磁共振研究表明，99%脛骨平臺骨折患者伴有不同程度關節附屬結構的損傷，且損傷發生率隨骨折分型遞增，其中30%需要手術干預[19-21]。Tekin等[22]認為對半月板損傷的診斷和修復是治療脛骨平臺骨折的關鍵因素，關節鏡輔助技術可以評估這些損傷并同時進行治療，術后效果良好，避免了術后膝關節不穩。

2.2 精確的解剖復位 脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，關節面應盡可能地解剖復位（臨床上認為≤2 mm的臺階是可以接受的），而臺階會增加關節軟骨的壓力，從而加速創傷性骨關節炎的發生[23]。ARIF可以實現更精確的解剖復位，在陳瓊等人的研究中，25例應用關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅰ～Ⅳ型），術后X線片顯示所有病例關節面殘留臺階均<2 mm，Lysholm評分平均得分90.7分（76～96分），平均膝關節活動度為115°（100°～130°）[24]。Quattrini等[25]的研究取得了更加優異的結果，所有行關節鏡輔助復位治療（Schatzker Ⅱ型和Ⅲ型）的患者術后臺階均<1 mm，并在術后2個月膝關節功能完全恢復。

2.3 臨床療效 在脛骨平臺骨折的手術治療中，關節內結構的可視化診斷與修復、術中精確的解剖復位，術后穩定的骨折支撐均有利于術后功能快速恢復。一項ARIF和ORIF治療型脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅱ型和Ⅲ型）的隨機對照試驗表明，關節鏡組的骨折復位質量優于切開組，術后1年膝關節功能評分更高并且可以降低切口不愈合及感染的風險[26]。Verona[10]和Le Baron等[27]通過回顧性分析發現，在Schatzker Ⅰ～Ⅲ骨折治療中，ARIF組Rasmussen放射學評分和KSS評分優于ORIF組。因此目前普遍認為在簡單脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ～Ⅳ型）的治療中，ARIF不僅可以提供ORIF相當的力學穩定性，同時允許早期功能鍛煉，術后膝關節功能恢復更快。

近期，大量文獻報道了在后外側平臺骨折中ARIF的應用，關節鏡的可視化不僅解決了骨折復位不良的問題而且可以達到更精確的解剖復位并取得了滿意的療效。2018年Liang等[28]報道了關節鏡輔助充氣填充法治療脛骨后外側平臺骨折26例，所有患者術中關節鏡直視下復位良好，隨訪期內關節面下沉均<5 mm，在完全負重狀態下的X線片中下肢力線良好，術后3個月移植物幾乎完全被新骨替代，未見創傷性骨關節炎發生，取得了滿意的療效。2019年Ackermann等[29]報道了1例僅在關節鏡下閉合復位經皮螺釘內固定治療脛骨平臺后外側凹陷性骨折的手術技術，該方法采用3顆空心螺釘直接插入關節面下方以支撐骨折區域，實現了骨折解剖復位并固定脛骨后外側平臺。2020年Delcogliano等[30]報道了關節鏡輔助下閉合復位微創鋼板固定脛骨后外側平臺骨折的技術，微創接骨板根據受損脛骨平臺的CT三維模型預塑形，通過前外側入路定位，經髕前小切口置入。他們認為該技術不僅降低了開放手術相關風險，而且直視下解剖復位并提供了穩定的支撐，極大地改善了患者的手術效果。

3 ARIF的不足

與任何其他新的外科技術一樣，ARIF具有顯著優勢的同時，同樣也有更加陡峭的學習曲線存在，手術經驗和骨折類型對手術成功率起著非常重要的作用。其他的一些不足包括手術成本較高，持續時間較長，術中液體滲漏，術后筋膜間室綜合征等。

綜上所述，隨著微創技術的發展和微創理念的普及，關節鏡輔助下有限切開、直視下復位、經皮螺釘或微型接骨板等各種組合方式，對脛骨平臺骨折進行微創生物學固定和半月板、韌帶探查修復是目前的治療趨勢并將得到進一步推廣。恰當的骨折類型選擇是決定使用ARIF治療時機和方式是最關鍵的因素，但在復雜脛骨平臺骨折中的應用仍需進一步探討。另外，少有文獻討論骨折時關節軟骨的治療問題，理論上軟骨的損傷、變性是引起骨關節炎的主要風險因素，但ARIF治療脛骨平臺骨折的同時是否需要處理軟骨損傷及采取何種方式治療目前仍沒有共識。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編輯：程旭然）