不同劑量右美托咪定對兒童顱腦術后蘇醒期躁動的影響

馬佳佳 岳紅麗 王德祥 金 旭 韓如泉

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院麻醉科，北京 100070)

兒童開顱術后蘇醒期躁動、血流動力學波動和呼吸道并發癥等嚴重影響兒童蘇醒質量,甚至出現繼發性顱內出血、腦水腫等危及患者生命的情況。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，呼吸抑制少等特性，既往研究[1]表明右美托咪定能有效改善成人患者術后的蘇醒質量，然而右美托咪定對于兒童顱腦手術蘇醒期躁動的影響及其適宜劑量目前尚不明確。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定對改善兒童開顱術后蘇醒躁動的有效性和適宜劑量，為患兒預后提供更良好的保護。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會批準(KY2018-087-02)，選取擇期在首都醫科大學附屬北京天壇醫院行顱腦手術的患兒120例。納入標準：年齡3～14歲，美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiology, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，患兒家屬或法定監護人簽署知情同意書。排除標準：上呼吸道感染，肝腎功能嚴重受損，合并先天性心臟病，神志不清和智力障礙等無法溝通。根據DEX使用劑量,采用隨機數字表法分為4組：低劑量組、中劑量組、高劑量組、0.9%(質量分數)氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)對照組, 每組30例。

1.2 麻醉方法

入手術室后監測心電圖(electrocardiogram,ECG)、無創血壓和血氧飽和度，給予鹽酸戊乙奎醚0.1 mg/kg，麻醉誘導采用舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，當腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)降至40～50時進行氣管插管，行壓力控制通氣，氣道峰壓控制在10～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), 氧流量2 L/min, 吸呼比1∶1.5, 呼吸頻率15～20次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行橈動脈穿刺置管連續監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。麻醉維持采用七氟醚的最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)是 0.8～1 MAC和瑞芬太尼濃度為0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。在預期手術結束前根據隨機分組結果，DEX組負荷量0.5 μg/kg于15 min輸注完畢,然后分別以0.4、0.6、和0.8 μg·kg-1·h-1持續輸注1 h，對照組患者輸注生理鹽水。根據MAP、心率(heart rate,HR)和BIS值變化(維持于40～60)調節麻醉藥物濃度。術畢前 30 min 給予舒芬太尼0.2 μg/kg。手術結束即刻停用所有藥物，待患兒自主呼吸平穩，吸入空氣3 min后脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SPO2)維持95%以上時拔除氣管導管,進入麻醉后恢復室觀察。

1.3 觀察指標

1.3.1 結局

主要結局指標：麻醉恢復期躁動發生率。次要結局指標：麻醉恢復期鎮靜評分；停藥后呼吸恢復時間、蘇醒時間以及拔管時間；基線值(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、3 min(T3)和5 min(T4)的MAP和HR；拔管期嗆咳發生率、嗆咳評分、拔管后低氧血癥、呼吸道梗阻和屏氣的發生率等。

1.3.2 評分標準

1.3.2.1 躁動評分[2]

1分：平靜睡眠；2分：清醒，平靜；3分：易怒，易激惹，哭喊；4分：難以安慰，無法控制的哭喊；5分：無法安靜，迷惑，瞻妄。≥4分為陽性入選。

1.3.2.2 嗆咳評分[3]

1級：無嗆咳，呼吸均勻；2級：單獨一聲嗆咳；3級：嗆咳持續時間<15 s；4級：嗆咳持續達到或>15 s。其中1～2級視為嗆咳控制滿意，3～4級視為控制不佳。

1.3.2.3 鎮靜評分[4]

1分：患兒清醒、焦慮而躁動不安；2分：患兒配合，有定向力、安靜；3分：患兒嗜睡，對指令有反應；4分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：患兒嗜睡，無任何反應。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 4組患兒基線資料比較

對照組和高劑量組分別有2例患兒因上呼吸道感染排除在外，最終共有116例患兒納入統計學分析。4組患兒年齡、身高、性別、體質量、手術時間、麻醉時間、藥物輸注時間等差異均無統計學意義，詳見表1。

表1 4組患兒基線資料比較

2.2 4組患兒血流動力學指標比較

低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒拔管期的MAP和HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 4組患兒血流動力學指標比較

2.3 4組患兒蘇醒指標比較

中劑量組和高劑量組躁動發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(17%，11%vs64%，P<0.01)，躁動與右美托咪定用藥劑量之間存在線性關系(P<0.01)；低劑量組和對照組躁動發生率差異無統計學意義。

與對照組相比，低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒拔管時嗆咳評分和嗆咳發生率呈劑量依賴性降低，差異有統計學意義(P<0.01)，拔管后呼吸道梗阻和屏氣的發生率降低，差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表3。

表3 4組患兒蘇醒期指標比較

4組患兒停藥后呼吸恢復時間和拔管時間各組間差異無統計學意義，但高劑量組停藥后蘇醒時間顯著晚于其他3組(P<0.01)。高劑量組患兒麻醉恢復期鎮靜評分偏高，有過度鎮靜情況發生(P<0.01)。

3 討論

小兒蘇醒期躁動指的是身全醉麻恢期出現意識、行為分離的精神狀態，多出現在拔管后1 h內，采用七氟醚全身麻醉后小兒蘇醒期躁動發生率更高[5-6]。神經外科手術蘇醒期躁動可導致血壓及心率升高，進而引起顱內壓升高及腦組織耗氧量的增加，影響患兒轉歸和預后。因此，控制蘇醒期躁動也是預防小兒神經外科術后并發癥的有效方法[7-8]。本研究中0.6 μg·kg-1·h-1濃度以上的右美托咪定可以使拔管期平穩的同時劑量依賴性地降低蘇醒期躁動的發生率。

本研究顯示使用右美托咪定患兒的拔管期血流動力學和呼吸恢復更平穩，可以劑量依賴性的抑制拔管期的應激反應、減輕嗆咳反射和屏氣等不良事件。Cho等[9]和Lee等[10]報道提出右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，能抑制腎去甲腎上腺素升高，具有顯著的抗交感作用和穩定血流動力學的特性，提高了患兒對氣管插管的耐受性，降低了拔管期劇烈血流動力學波動導致的顱內出血、顱壓升高、腦水腫等危及患兒生命的可能性。

本研究采取術畢前1 h輸注右美托咪定，充分結合右美托咪定起效和達峰時間長的特點，旨在提高蘇醒質量的同時延長術后右美托咪定鎮靜鎮痛和抗焦慮的作用時長。Jun等[11]和Li等[12]等在術前用霧化或滴鼻使用右美托咪定的方式起效時間長，術后作用時間短。Liu等[13]在經胸食道超聲檢查中對患兒應用經鼻使用右美托咪定未達到理想效果。Mahmoud等[14]提出短小手術術畢給藥又出現延長蘇醒時間，本研究顯示在不影響患兒術后蘇醒時間的同時，右美托咪定中高劑量組患兒麻醉蘇醒期躁動的發生率，尤其是蘇醒期30 min內的發生率顯著下降，滿足神經外科術后及時進行神經功能評估的需求。

有研究[15]顯示使用右美托咪定后會延長蘇醒時間。本研究術畢前1 h持續輸注右美托咪定，發現患兒的呼吸和拔管時間并沒有延長，但高劑量組患兒比其他三組患兒蘇醒時間長，麻醉蘇醒期 1 h內的鎮靜評分均高于其他組，且在15 min內有患兒嗜睡、叩眉反應差的情況出現，提示該0.8 μg·kg-1·h-1的用藥劑量可能引起患兒過度鎮靜的可能性。

本研究也存在一定的局限性。本研究只隨訪到術后1 h蘇醒情況，在未來的研究中會延長對術后的觀察時間并進行評估。對于給藥時長也仍有待進一步研究。其次，右美托咪定還可能減少痛覺過敏，降低術后的疼痛評分，減少阿片類藥物的使用[16]，有待進一步研究證實。

綜上所述，手術結束前輸注0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定可以顯著降低小兒顱腦術后蘇醒期躁動的發生率，同時使拔管期血流動力學和呼吸恢復更加平穩，鎮靜程度更適宜，可以提高兒童顱腦術后蘇醒質量。