2015至2019年首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫院感染革蘭陽性菌菌株分布及耐藥性分析

胡 嵐 王 鶴 王 超 齊文杰

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院感染內科，北京 100050)

目前在首都醫科大學附屬北京友誼醫院(以下簡稱北京友誼醫院)住院患者中感染革蘭陰性(G-)桿菌占多數，但革蘭陽性(G+)球菌仍然是一群龐大的感染病原群體，在臨床送檢的標本里，陽性球菌占比最多的是金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SAU)、屎腸球菌(Enterococcusfaecium，EFM)、糞腸球菌(Enterococcusfaecalis，EFA)、表皮葡萄球菌(Staphylococcusepidermidis，SEP)、溶血性葡萄球菌(Staphylococcushaemolyticus，SHL)。本研究采集2015年1月至2019年12月，共5年間北京友誼醫院臨床住院患者349 077人次的所有臨床標本，送檢共檢出陽性結果49 667例，依據同一患者同一部位相同菌株培養結果，重復要被剔除的原則，共分離出22 488株，而進一步分離出8 406株陽性菌，現將這8 406株陽性菌進行總結分析，具體報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株的來源

本研究中所有革蘭陽性菌株均來源于本院細菌室在2015年1月至2019年12月分離出來的臨床樣本，包括臨床送來的痰液、血液、尿液、引流液等等，并依據7 d后的同一標本來源的同種分離株為一株新的分離株，剔除重復的分離株及部分數據不全的分離株。

1.2 細菌鑒定與藥敏分析

利用本院檢驗科細菌室的全自動分析儀(法國梅里埃公司，VITEK-2 Compact)進行細菌鑒定與藥敏分析，質控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC25923，表皮葡萄球菌ATCC49134，糞腸球菌ATCC29212，屎腸球菌ATCC35667等，并依據美國臨床和實驗室標準協會(The Clinical & Laboratory Standards Institute，CLSI)所制定標準[1]來進行判讀。

1.3 數據統計分析

采用WHONET5.6軟件進行數據分析，計數資料計算構成比。

2 結果

2.1 陽性檢出標本分布

5年間共分離出8 406株陽性菌標本，總共分離出SAU 1 785株(21.23%)， EFM 1 609株(19.14%)，EFA 1 233株(14.67%)，SEP 1 229株(14.62%)，SHL 668株(7.95%)，其中EFM與EFA主要為中段尿檢出，痰液中檢測出最多的是SAU，而SEP主要分布在血液及分泌物標本中，SHL則以痰液多見，詳見表1。

表1 5種臨床常見革蘭陽性菌標本分布及構成比

2.2 陽性菌株的菌種變遷

近5年來，本院的革蘭陽性菌分離菌株每年的數量變化不明顯，均以SAU、EFM為主，EFA及SEP次之，SHL最少。SAU分離出來的菌株隨著時間減少，而EFM的分離株越來越多，成為臨床上最為常見的致病革蘭陽性菌，詳見表2。

表2 革蘭陽性菌菌種臨床分離數量的年動態變化

2.3 5種革蘭陽性菌的臨床科室分布

SAU主要在兒科病房居多，占全院SAU總數的32.44%；EFM主要分布在重癥醫學科與醫保中心，分別占該菌全院分離株的14.54%與14.48%；EFA主要見于泌尿外科，占該菌總數的28.95%；而SEP在兒科多見為25.63%，其次則是婦產科12.45%；SHL各科室分布相對比較平均，但是在醫保中心以及兒科相對多一些，提示可能與患者免疫水平有關，詳見表3。

表3 5種臨床常見革蘭陽性菌科室分布

2.4 常見革蘭陽性菌的耐藥分析

革蘭陽性細菌對氨曲南、多黏菌素B/黏菌素、萘啶酸天然耐藥；對于腸球菌，頭孢菌素、氨基糖苷類(除高水平耐藥篩查外)、克林霉素和復方新諾明在體外表現活性，但臨床無效；此外，屎腸球菌對甲氧芐啶、夫西地酸天然耐藥。糞腸球菌對甲氧芐啶、夫西地酸、奎奴普汀-達福普汀天然耐藥。目前在各科室分離的臨床標本中，革蘭陽性菌具有一定的耐藥率。

3 討論

革蘭陽性菌是臨床上重要的致病病原體，通過對本院近5年的臨床分離標本進行檢測與總結，共分析8 406株革蘭陽性菌，其中有1 785株SAU，1 609株EFM，1 233株EFA，1 229株SEP，以及668株SHL。從中國的CHINET數據監測網數據2019年我國醫院內住院的感染患者中，陽性菌主要以SAU、EFM以及EFA為主[2]。CHINET的數據顯示SAU占總分離細菌中的9.34%，而EFM占4.17%，SAU幾乎是EFM的1倍，而本院目前的結果顯示今年SAU確實是主要的陽性致病菌，但是與EFM的差距并不大，而且2019年臨床標本分離株中，二者竟出現了排序的交叉，因此提示，雖然國內的大數據提供了一些明確的信息，但是具體的地區以及醫院，還是應該以該院的具體情況進行分析，因為本研究中可以清楚看到每一種細菌臨床分離是與不同的疾病和不同的科室相關的，而CHINET大數據則是全國的數據，CHINET所提供的數據更趨近于真實世界，而局部的一個地區的醫院與該院的病種、科室、患者來源等干擾因素有一定的關系，臨床醫生在平日工作時應以自己所在的工作區域而調整。與此同時，本院的肺炎鏈球菌分離率十分低，這可能與一般社區獲得性肺炎的患者很少需要住院有關，同時肺炎鏈球菌本身藥物的敏感性比較好，不易于培養，需要特殊培養方法，雖然本院細菌室采用同樣的培養方法，但是絕大部分住院患者在入院前，門診就診期間已經給予多種抗生素治療，導致從住院患者樣本中再培養肺炎鏈球菌就相對困難許多。

與此同時，筆者也關注到，革蘭陽性菌每個種，分離的部位有著明顯的區別。其中EFM與EFA主要見于中段尿，與目前很多醫院觀察到的結果類似，孫麗敏等[3]曾單獨統計過中段尿培養病原菌分布，革蘭陽性球菌占比為25.35%，主要為屎腸球菌、糞腸球菌，而痰液中檢測出最多的是SAU，金葡菌肺炎常見于兒童，成人中也出現，因此對于陽性菌來講，痰液標本中SAU的出現要顯著高于其他細菌，與國內外很多報道[4-6]一致。SEP主要分布在血液及分泌物標本中，SEP有時候被臨床醫生誤認為是污染菌株，但是實際上SEP是一種條件致病菌，它會在人體免疫功能低下或者通過深靜脈置管感染人體，因此SEP可以出現在兒童、孕婦以及重癥監護室的患者中[7]，SEP之所以在分泌物培養中較容易獲得，也和這種細菌常存在于人體的表面，容易導致標本的污染有關，因此如何區分SEP是致病菌還是定植，需要臨床綜合的考慮，并參考其他化驗檢查。SHL臨床標本中分離較少，分布也相對均一[8-9]，但是本研究的結果顯示似乎在痰液中的多一些，這也可能是假象，因為臨床中痰液的獲取最為容易，因此臨床痰液標本量要遠多于其他臨床標本，導致從痰液中分離出的SHL株數要略多一些。

不同的科室，革蘭陽性菌也有一定的分布規律，這與每個科室收治的患者病種與疾病的本身特點有關系。金葡菌肺炎最常見于學齡前兒童，因此本院痰培養中SAU分離最多的科室為兒科，與文獻[6]一致。EFA常見于泌尿外科，這與泌尿外科的疾病是相關的，同時EFA也是中段尿培養中常見的陽性菌之一[10]，腸球菌在醫院感染的分布非常廣，導致患者的感染可能是通過自身腸道內的細菌，也可以是醫源性的導入感染，施瑞潔等[11]的研究報告提示泌尿外科最常見的陽性菌就是EFA，這也與本研究高度一致，可能與腸道和泌尿系的組織解剖結構鄰近有關，以及這些科室中往往給予經驗性抗陰性菌治療，而導致腸道菌群紊亂，陽性菌異位有關。EFM分布沒有前兩者高度的集中，它在重癥醫學、醫保中心(老年病科)、泌尿外科均有分布，可能也與這些科室的高級抗生素選擇較多有關系。SEP主要分布在兒科、婦產科(孕產婦)這一類免疫功能可能低下的人群，而SHL則沒有太過于明顯的集中在某一個科室。

對于5種本院臨床最常見的致病陽性菌，其耐藥性一直備受一線科室關注。隨著侵入性的操作增多、抗菌藥物的廣泛使用，革蘭陽性菌已成為全球范圍導致住院患者感染的重要病原菌，且耐藥性不斷增加[12]。目前已闡述諸多的陽性菌耐藥機制，諸如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)攜帶SCCmec基因盒，SCCmec基因盒中的MecA基因編碼修飾的青霉素結合蛋白PBP2a，這種蛋白對甲氧西林和其他β-內酰胺類抗菌藥的親和力下降，從而產生耐藥。SAU對喹諾酮的耐藥主要是由于靶位的改變，喹諾酮耐藥決定區(如gyrA)突變導致耐藥，而外排泵NorA的高表達也是導致SAU對喹諾酮耐藥的原因。EFM的PBP5的突變可以導致青霉素、頭孢菌素等藥物的親和力下降而耐藥。而vanA和vanB由相似的操縱子編碼，操縱子上的3個基因(vanH、vanA、vanX或vanHB、vanB、vanXB)是導致腸球菌耐萬古霉素的重要原因。腸球菌和葡萄球菌屬對氨基糖苷類藥物耐藥是由于產生了氨基糖苷滅活酶(aminoglycoside modifying enzyme，AMEs)。葡萄球菌屬對利奈唑胺的耐藥則是通過靶位修飾23S rRNA突變，獲取外源性耐藥基因cfr來實現，核糖體L3、L4區的突變也可以使得葡萄球菌屬的細菌對利奈唑胺有低水平的耐藥。其中rRNA化學修飾(如甲基化)最常見[13-16]。

從本研究中可以看到替加環素、利奈唑胺以及萬古霉素對于上述幾種細菌，敏感性還是接近100%，而青霉素G、紅霉素對于這些細菌，效果較差，因此不建議臨床首選這些藥物來進行常規治療。而筆者也觀察到5種細菌對喹諾酮類的藥物，左氧氟沙星與莫西沙星，耐藥率也在一個較高的水平，而且對左氧氟沙星較莫西沙星的耐藥率更高，因此不建議首選這些藥物，尤其是在泌尿外科考慮球菌感染時，應用喹諾酮治療泌尿系感染時應慎重考慮。

總之，陽性菌的感染也是臨床不能忽視，可以引發不同的疾病，對它的監測十分重要，目前本研究顯示5年內本院的陽性菌主要是SAU、EFM、EFA、SEP以及SHL，而菌株數量分布基本沒有過多的變化，僅僅是SAU逐年下降，而取而代之的是EFM。不同的科室分布也不盡相同，相關科室的醫務工作者應予以注意。在細菌耐藥問題上，近年監測的結果與國內大數據或局部區域醫院監測的結果[17]基本保持一致，對于某些特定細菌，某些經驗性藥物應該避免使用，從而更迅速地控制病情，最大限度減少誤診誤治的可能。