伴血清甲胎蛋白升高的胃癌32例臨床病理特征

徐 軍，王 健，陳君平，程蘭蘭，王星星，胡 勇

伴血清甲胎蛋白升高的胃癌(AFP-producing gastric cancer, AFPGC)臨床少見，惡性程度高，易發生肝轉移和淋巴結轉移，預后差[1-2]。WHO(2019)消化系統腫瘤分類指出，多種類型的胃腺癌可引起血清AFP升高，如肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma, HAC)、伴腸母細胞分化的胃腺癌(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)等少見亞型。AFPGC組織學形態多樣，與肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)難以鑒別。目前，關于AFPGC的組織學形態、免疫表型等報道較少。本文著重探討AFPGC的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2008年1月～2020年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院存檔的胃癌手術切除標本976例，根據臨床病史及相關檢查排除活動性肝炎、肝硬化、HCC、生殖細胞腫瘤，篩選術前血清AFP>10 ng/mL的胃癌患者。所有病例均有完整的臨床病理資料，本實驗獲我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，分別行HE和免疫組化EliVision法染色。兔單克隆抗體GPC3、AFP、p53、HER-2，均購自福州邁新公司(即用型)；鼠單克隆抗體SALL4(克隆號6E3)購自Abnova公司。石蠟切片脫蠟至水，其余均在BenchMark-GX全自動免疫組化儀上進行，分別設陽性對照、陰性對照和空白對照。FISH檢測試劑盒購自廣州安必平公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 結果判斷GPC3陽性定位于細胞質和(或)細胞膜，AFP陽性定位于細胞質，HER-2陽性定位于細胞膜，SALL4、p53、CDX2陽性定位于細胞核。HER-2免疫組化染色結果判讀參照《胃癌HER-2檢測指南(2016版)》，如HER-2(3+)為HER-2基因擴增；HER-2(2+)需行FISH檢測HER-2基因有無擴增。判讀時計數30個癌細胞，HER-2信號與第17號染色體信號比(HER-2/CEP17)超過2.0，判斷為HER-2基因有擴增。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征本組976例胃癌患者術前血清AFP檢測，有32例(3.28%)血清AFP>10 ng/mL，術后血清AFP值下降幅度為71%～93.2%，提示胃癌細胞導致患者血清AFP水平較高。本組患者男女比為1.5 ∶1，發病年齡32～76歲，中位年齡59歲，平均60歲；血清AFP中位值為350 ng/mL；腫瘤平均直徑4.9 cm，中位直徑4.5 cm；以胃竇最為多見，其次為胃體。

2.2 病理特征眼觀：腫瘤可見潰瘍型(20例)和隆起型(12例)，平均直徑4.5 cm。依據組織學特征可分為5個亞型：(1)HAC者12例(37.5%)，腫瘤由管狀或乳頭狀腺癌區及肝樣分化區構成，在組織學類型不同的區域之間有移行過渡。肝樣分化區細胞呈梁索狀、巢狀排列(圖1)，被血竇分隔，腫瘤細胞胞質豐富且嗜酸，核大不規則，染色質粗糙，核分裂象易見。(2)GAED者14例(43.8%)，癌細胞形成管狀、乳頭狀或囊腺樣結構，并具有透明或空泡樣胞質(圖2)，類似于胚胎發育時的原始腸上皮，可見均質紅染的圓形小體或腺腔內紅染物。(3)彌漫型2例(6.3%)，腫瘤細胞彌漫散在分布，胞質內黏液豐富，胞核呈印戒樣。(4)卵黃囊瘤樣型1例(3.1%)，腫瘤組織內可見微囊結構，并可見內胚竇樣小體和紅染的玻璃小球。(5)混合型3例(9.4%)，腫瘤以管狀乳頭狀腺癌為主，同時存在HAC和GAED樣區域，且相互過渡移形。評估32例AFPGC的癌細胞浸潤深度(T分期)，發現3例浸潤至黏膜下層(T1b)，5例浸潤至固有肌層(T2)，5例侵犯漿膜下層(T3)，19例突破漿膜層但未侵犯鄰近器官(T4a)。本組32例AFPGC有25例患者出現淋巴結轉移，N1期5例，N2 期8例，N3期12例；有5例患者出現肝轉移；有22例可見脈管內癌栓。各組織學亞型與患者性別、臨床分期、組織學分級、脈管侵犯、神經侵犯、淋巴結轉移、肝轉移等，差異均無顯著性。

圖1 胃HAC細胞呈梁索狀、巢狀排列 圖2 GAED管狀、乳頭狀結構，具有透明或空泡樣胞質 圖3 腫瘤細胞SALL4呈胞核陽性，EliVision法 圖4 腫瘤細胞GPC3呈胞膜和(或)胞質陽性，EliVision法 圖5 腫瘤細胞AFP呈胞質陽性，EliVision法 圖6 腫瘤細胞CDX2呈胞核陽性，EliVision法

2.3 AFPGC中SALL4、AFP和GPC3的表達32例AFPGC不同程度表達SALL4、AFP和GPC3，SALL4(圖3)陽性24例(75.0%)，有16例呈彌漫陽性，8例呈局灶陽性。GPC3(圖4)陽性20例(62.5%)，有8例呈彌漫陽性。AFP(圖5)陽性17例(53.1%)，有5例呈彌漫陽性。SALL4、GPC3和AFP共陽性者8例，其中7例為HAC，1例為卵黃囊瘤樣型；SALL4和AFP共陽性者5例；AFP和GPC3共陽性者2例；SALL4和GPC3共陽性者6例；僅SALL4陽性5例，GPC3陽性4例，AFP陽性2例。三種標志物表達兩種及以上稱為共表達組(21例)，余為單一表達組(11例)。本實驗發現：與單一表達組相比，共表達組血清AFP水平、脈管侵犯、淋巴結轉移率和病理分期更高(P<0.05，表1)，與患者年齡、性別、腫瘤大小、浸潤深度及神經侵犯等差異無顯著性(P>0.05)。

2.4 免疫組化及FISH檢測一致性分析本組32例AFPGC中有24例(75%)CDX2呈陽性(圖6)，19例(59.4%)p53呈陽性；與單一表達組相比，共表達組p53陽性檢出率更高(P<0.05，表1)。免疫組化檢測HER-2蛋白表達，結果發現32例AFPGC中有6例為HER-2(3+)，提示HER-2基因有擴增；另有2例為HER-2(2+)，行FISH檢測發現其中1例HER-2基因有擴增。因此，32例AFPGC中7例(21.9%)有HER-2基因擴增。

表1 AFPGC中SALL4、AFP、GPC3表達與臨床病理特征的關系

3 討論

目前，臨床常用的胃癌分型為Lauren分型(腸型、彌漫型、混合型)和WHO分型(乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌)。AFPGC是其少見類型，發病率低，易發生肝轉移和淋巴結轉移，對化療反應差，患者預后較差。因此，提高對AFPGC病理形態學及免疫表型的認識，可以避免將其誤診為普通腺癌而低估其惡性程度，從而更好地指導臨床治療。

本組32例AFPGC常見病理類型為HAC(37.5%)和GAED(43.8%)，提示其屬于異質性腫瘤。HAC具有普通腺癌和HCC樣分化特征，發生肝轉移時易與肝臟原發性HCC混淆，充分取材發現腺樣分化明顯的區域，多見壞死，動態CT示孤立的門靜脈癌栓是有價值的診斷線索[3-4]。GAED是胃腺癌少見類型之一，具有更高的侵襲性[5-6]。本組發現GAED的比例高于HAC，文獻報道HAC占AFPGC的55.6%～77.8%[1]。GAED的大部分腫瘤區域表現為管狀或乳頭狀結構，與普通腺癌類似，易診斷為高分化或中分化腺癌。GAED另一形態學特征為癌細胞具有透明或空泡狀的胞質，胞質內均質紅染的小滴及腺腔內的均質紅染物均有助于與普通腺癌鑒別[5-6]。HAC與GAED的組織學形態均具有透明細胞，導致鑒別困難。本實驗亦發現HAC和GAED可同時存在并相互移形，有研究認為GAED可轉變為HAC[7]，且HAC的總生存率和無瘤生存率均比GAED更短[5]。

目前，組織學形態結合免疫表型是診斷HAC或GAED的重要標準。本實驗發現32例AFPGC中僅17例AFP陽性(53.1%)，陽性定位于細胞質，可能是由于AFP是一種分泌蛋白，在腫瘤細胞內合成后被釋放入血。GPC3作為細胞膜表面蛋白廣泛存在于胚胎肝、HCC中，現階段GPC3靶點藥物治療的臨床試驗正在進行，如抗體藥物GC33和ERY974[8]。SALL4在維持干細胞多向分化與自我更新中起重要作用，在原始生殖細胞腫瘤如卵黃囊瘤中呈特異性表達，在胃癌、肺癌等多種實體瘤中SALL4也可呈過表達，與患者預后有關[9-11]。32例AFPGC均不同程度表達SALL4、AFP、GPC3、CDX2，可與原發性HCC、膽管細胞癌、普通胃腺癌鑒別。部分HAC和GAED中除肝樣或腸母細胞樣區域外的腺樣區域亦可表達，在穿刺活檢組織中，即使未見典型的肝樣分化區或腸母細胞樣分化區，結合患者血清AFP升高病史，如果SALL4、AFP或GPC3免疫組化染色腺樣區域陽性，亦不能排除HAC或GAED。

本實驗發現與單一表達組相比，共表達組具有更高的產AFP能力、脈管侵犯、淋巴結轉移和病理分期，提示表達多種原始胚胎分子表型的腫瘤細胞侵襲性更強，共表達的標志物細胞可能具有干細胞特點。有研究發現，與普通胃癌相比，共表達SALL4、GPC3、CLDN6和AFP的胃癌患者預后更差，染色體不穩定性更明顯[12]。SALL4、AFP和GPC3三種抗體在腫瘤細胞中的分布有一定區別：SALL4陽性定位于細胞核，AFP陽性定位于細胞質，GPC3陽性定位于細胞膜和細胞質。本組實驗建議用免疫組化雙染觀察這些標志物在腫瘤組織中的表達，不僅具有一定的診斷價值，還有助于判斷腫瘤侵襲性等生物學行為。

Murakami等[13]報道，70%以上的GAED可以通過免疫組化檢測p53蛋白過表達，且陽性檢出率高于普通胃腺癌。Yatagai等[14]發現GAED中p53基因突變與啟動子甲基化有關。本組32例AFPGC中有17例p53蛋白陽性，且共表達組陽性檢出率高于單一表達組，提示共表達SALL4、GPC3和AFP的AFPGC更易發生p53基因突變。本組發現32例AFPGC中有7例(21.9%)HER-2基因擴增，略高于普通胃腺癌(約12%)。因此，HER-2有望成為治療AFPGC的潛在靶點。