腹腔鏡右半肝切除血流阻斷術研究進展

汪偉 陸禮柏 陳鵬宇 汪建初

【關鍵詞】 右半肝切除;腹腔鏡;血流阻斷;Glisson鞘

中圖分類號：R657.3?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.014

自1991年REICH等[1]報道的第一例腹腔鏡肝切除后，開啟了腹腔鏡在肝臟手術應用中的新篇章。1994年我國上海東方肝膽醫院周偉平等[2]成功實施了國內首例腹腔鏡肝切術，自此腹腔鏡在我國的應用越來越廣泛。2005年蔡秀軍等[3]成功報道了國內首例完全腹腔鏡下的右半肝切除。之后，隨著各種新器械的發明、新技術的應用以及傳統方法的改進，腹腔鏡肝切技術得以迅速發展，從最初的小肝葉切除到如今半肝切除甚至是供體的獲取，其創傷小、出血少、恢復快等優勢已經得到大部分學者的認可[4～5]。腹腔鏡下左半肝切除相對于右半肝切除具有較低的下腔靜脈出血風險及較小的實質橫斷面積，已經成為肝臟外科手術的金標準[6]，由于術中暴露及止血困難，腹腔鏡下右半肝切除仍然被公認為是一項復雜的肝切手術，只有少數臨床經驗豐富的腹腔鏡外科醫生才能完成。其中術中出血是面臨的關鍵性問題，也是腹腔鏡中轉開放的最常見的原因[7]。因此，如何有效預防術中出血是腹腔鏡右半肝切除術成功的關鍵，對此我們復習了國內外相關文獻來闡述腹腔鏡右半肝切除術在血流阻斷技術方面的研究進展。

1 Pringle法阻斷

1908年PRINGLE[8]提出了一種以食指和拇指夾緊肝十二指腸韌帶來控制術中出血的方法。Pringle法作為全入肝血流阻斷的代表，因其操作簡便易行、效果明顯而被臨床醫師廣泛應用。根據阻斷時間其又可分為持續性入肝血流阻斷法和間歇性入肝血流阻斷法。持續性入肝血流阻斷法常溫下每次阻斷的時間為60分鐘，該法耐受性較好，但是對腫瘤大而深、血管多，且毗鄰肝靜脈或腔靜脈的患者手術風險較大[9]。間歇性入肝血流阻斷法每次阻斷15～20分鐘后放松5分鐘，關于間歇性阻斷目前還存在爭議，因為多次再灌注可能導致潛在的重復性肝細胞損傷以及手術時間的延長[10]。Pringle法雖然在腹腔鏡右半肝切除術中對控制出血有較好的效果，但是并不能控制肝右靜脈損傷引發的出血，另外，其阻斷血流后帶來的相應并發癥也不容忽視，特別是血流阻斷后引發的腸管淤血損傷以及缺血再灌注損傷[11]。但此法作為第一肝門解剖損傷出血的及時預防以及右半肝選擇性血流阻斷術中出血的一種補充手段，其仍然起著無法替代的作用。

2 選擇性血流阻斷

MAKUUCHI等[12]于1987年提出了半肝血流阻斷法，通過選擇性地夾持病灶在內的半肝入肝血流的Glisson鞘后，顯示的缺血分界線可以快速定位預切除的肝臟區域[13]，這樣就能避免Pringle法阻斷后帶來的缺血再灌注損傷，同時還能保證健側肝臟的血流灌注。在我國，肝切的大多數病例為肝癌，并伴有不同程度的肝硬化，有研究表明，選擇性血流阻斷在臨床慢性肝病患者中優勢更為顯著，尤其是對于門脈高壓的患者，或需要大面積肝切除的患者[14]。XU等[15]認為肝癌患者理想的肝切除方式是完整切除包括腫瘤在內的肝段或半肝，從而增強手術的徹底性，而Glisson鞘入路的肝切除術可作為一項標準的手術方法。從腫瘤學的觀點來看，Glisson鞘入路技術是合理的，早期結扎Glisson鞘可以避免腫瘤細胞的擴散，另外這種解剖性的肝切除留有足夠的切除邊緣[16]。對于Glisson鞘的處理可分為鞘內分離和鞘外離斷兩種，而鞘外離斷根據有無肝實質破壞又可分為肝內入路和肝外入路[17]。

2.1 Glisson鞘內分離法

Glisson鞘內分離法是在肝實質橫斷之前先在肝門部進行鞘解剖，分離并結扎相應的鞘內肝動脈、門靜脈以及膽管[18]。李曉平等[19]研究表明，肝右動脈和門脈右支在肝外有一段伴行距離，這為腹腔鏡右半肝切除行鞘內分離提供了解剖依據，在此處進行鞘內分離可避免損傷到肝總動脈和門靜脈主干。而對腹腔鏡下右半肝鞘內分離可參照范應方等[20]的方法：在膽總管右側沿著膽囊動脈走向可安全分離出肝右動脈，此時應注意起源于腸系膜上動脈變異的肝右動脈;于肝右動脈深面稍加分離即可顯露出門靜脈右支;向右下方牽拉膽囊管殘端下降右肝門板，在門脈右支后方即可分離出右肝管。其團隊認為行腹腔鏡下鞘外離斷法鈍性分離時創面出血量大，且容易導致尾狀葉血管撕裂，當病變累及第一肝門時，鞘內分離法可作為理想的肝門血流控制技術。

2.2 肝內Glisson鞘外阻斷法

TAKASAKI等[21]開創了開放性的肝內Glisson鞘外入路的肝切除術。之后肝內Glisson鞘外入路作為一種安全、有效的腹腔鏡肝切技術越來越受到重視[22]。MACHADO等[23]報道的4例腹腔鏡下右半肝切除中證明了肝內Glisson鞘外離斷法的可行性和安全性，術中并未用Pringle法阻斷第一肝門并且能夠快速、準確地進入右側Glisson鞘，從而進行右半肝切除，但這依賴于術前影像學檢查以及術中超聲。根據MACHADO等[24]發表的一項研究指出可根據肝門部特定解剖標志在腹腔鏡下進行右半肝肝內Glisson鞘外的分離，并進一步證實與鞘內分離法相比，其具有并發癥少、手術時間短、輸血率低等優勢。對于肝內Glisson鞘外入路這一技術目前還存在一些難題，因為在插入夾鉗或線性吻合器時有鞘損傷或肝靜脈損傷的可能，所以肝內鉗夾時應小心謹慎，動作輕柔，但是對肝靜脈的小分支和末梢分支撕裂引起的輕微滲血，紗布填塞往往就可以取得很好的止血效果[25]。

2.3 肝外Glisson鞘外阻斷法

由于肝內Glisson鞘外離斷法仍然可能伴隨著門靜脈或肝靜脈意外損傷的潛在風險，肝外Glisson鞘外離斷法被認為是一種理想的手術方法[26]。MOULY等[27]對右半肝Glisson鞘成功被控制定義為右半肝變色且超聲顯示右門脈支近端無血流，左門脈支血流持續，失敗則為夾持不完全或夾持到左側門靜脈分支，而術中超聲可幫助此項行安全評估。CHO等[28]報道的10例腹腔鏡右半肝解剖性切除中成功利用肝外Glisson鞘外離斷法，術中并未出現嚴重并發癥，并認為采用鞘內分離法進行右半肝切除既繁瑣又費時，如果存在管道解剖變異，很可能傷及血管和膽道。根據LIU等[29]一項對肝癌患者行腹腔鏡下右半肝切除研究表明，肝外Glisson鞘外阻斷相對于鞘內阻斷手術時間明顯縮短（可能與解剖肝門各部分所需時間有關），術中失血量明顯減少，但是兩組3年總生存率和無病生存率比較并沒有明顯差異，然而當腫瘤侵犯肝門部時，還是應采用傳統的鞘內解剖分離法。

2.4 基于Laennec膜理論的Glisson鞘外離斷法

盡管右半肝切除的許多進展與技術的進步有關，但不可否認的是，對肝臟復雜的解剖學知識的了解對于手術的提升同樣有很大的影響。對于解剖性的肝切除術，腹腔鏡下無肝實質破壞的Glisson鞘外離斷常被認為是首選方法[30～31]。COUINAUD證實了Laennec膜存在，并認為它與Glisson鞘之間并不存在連續性[32]。由于缺乏對解剖學的認識，對于Glisson鞘的分離還未實現標準化，SUGIOKA等[26]從組織學上證實了Laennec膜的存在，從而提出了一種基于Laennec 膜理論的新型肝臟外科解剖方法（如圖1、圖2）。其認為Laennec膜不僅覆蓋整個肝臟表面，還包括肝臟的裸區、整個Glisson鞘以及肝靜脈周圍，因此，Glisson鞘和Laennec膜之間實際上存在一個可以到達的肝外間隙，使我們能夠在不破壞肝實質的情況下系統地分離右半肝的Glisson鞘，這一新的解剖結構將為右半肝Glisson鞘外離斷提供一種新的理論基礎并有助于規范腹腔鏡右半肝切除。張萬廣[33]也認為Glisson鞘和Laennec膜之間存在一潛在間隙，找到這個間隙對采用肝外Glisson鞘外離斷法十分重要，術中如果向肝臟實質分離過深易導致實質出血，如果偏向Glisson鞘則容易損傷膽管，術后有發生膽漏的可能。隨后HU等[34]也在組織學上證實了Laennec膜廣泛存在于肝裸區、Glisson鞘、肝靜脈、腎上腺和下腔靜脈周圍，并首次采用基于Laennec膜理論的Glisson鞘外入路對84例患者實施腹腔鏡解剖性肝切除，其中右半肝及后葉切除26例，節段切除26例，左肝切除32例，4例因術中出血中轉開腹，4例膽漏患者1個月后痊愈，進而證實了此入路的可行性和有效性，但是本研究缺乏對照組，受外科醫生的技術經驗以及患者疾病狀況的影響，是否優于其他肝切方法還有待進一步探討。而根據SHIRATA等人[35]的研究則認為肝靜脈的周圍并沒有Laennec 膜的覆蓋，這可能與沿著肝靜脈走向肝內的Laennec膜逐漸變薄有關。關于Laennec膜的報道并不多見，最新有學者報道一例腹腔鏡下利用這種Laennec膜理論行肝右后段的切除，但是需納入更多病例確定其具有統計學意義[36]。Glisson鞘入路是一個非常重要的肝切除技術，然而在肝臟外科醫生中，對于“Laennec膜”一詞和肝靜脈周圍是否存在宏觀可識別的纖維囊還沒有達成一致，在臨床上常規使用這個術語之前仍需要進行更多的解剖學研究并達成共識[37]。

3 Glisson鞘解剖變異的問題

Glisson鞘是一種包含肝動脈、門靜脈及膽管在內的結締組織包裹。正常的門靜脈解剖是到達肝臟之前門靜脈分為左、右兩支，右門靜脈進入肝內又分為前、后兩支。正確了解Glisson鞘的結構及變異類型，有助于術者在腹腔鏡右半肝切除時避免對Glisson鞘組織造成損傷以及術后梗阻性黃疸的發生[15]。MADOFF等[38]描述了右側門脈的三種解剖變異的類型（如圖3）：（Ⅰ）門靜脈右前支和左門靜脈支之間存在一個共同主干;（Ⅱ）左門靜脈支和右門靜脈的兩個分支共用一個主干的門靜脈三叉同源;（Ⅲ）右側門靜脈呈三分叉狀，第六節段與第七節段同右前支共用一個主干。MOULY等[27]對32例患者進行的一項研究中出現腹腔鏡右肝切除術運用Glisson鞘入路失敗的案例，其主要原因就是門脈三聯結構存在解剖變異，并認為Glisson鞘入路技術適用于75%患者。而根據CHAPUIS-ROUX等[39]報道稱，在實際操作中由于門脈解剖變異，Glisson鞘入路技術約在80%的患者中是可行的。而術前進行肝臟的三維重建CT/MRI，可以識別潛在的門靜脈三聯的解剖變異，如果術前影像學檢查發現變異，則可不選擇Glisson鞘入路[40]。

4 肝靜脈的阻斷

腹腔鏡右半肝切除術中，無論選擇全入肝血流阻斷還是半肝血流阻斷術都需要考慮對肝靜脈的處理，因為肝靜脈一旦損傷有導致大出血及氣體栓塞的可能。這首先依賴于一個好的麻醉團隊，尤其是低中心靜脈壓麻醉，將每例患者的CVP維持在5 cmH2O以下，更利于手術的進行[29]。其次在進行第三肝門的處理時，可將肝臟翻向左側以利于術野的暴露，循自下而上、動作輕柔進行實質離斷，并預見性地用可吸收夾夾閉離斷中遇到的肝短靜脈。而對于肝右靜脈的處理，可參照晏益核等人[41]的方法在斷肝前進行分離阻斷。但是對于斷肝前是否需要行肝右靜脈的阻斷這一意見尚未達成一致，主要是因為目前在肝實質外成功阻斷肝右靜脈報道甚少，更多的是在斷面內進行阻斷[42～44]。

5 小結

綜上所述，腹腔鏡技術已經得到業界的廣泛認可，隨著科學技術的日新月異，腹腔鏡技術的日漸成熟，腹腔鏡右半肝切除技術將會得到更大范圍的推廣和應用。而術中大出血仍然是導致手術失敗的主要原因之一，所以針對不同的患者，對肝臟血流阻斷的方式應靈活多變，結合自身經驗以及現有設備等選擇最適合患者的方法。另外，這項技術對操作者要求較高，這也就要求臨床醫師不僅要加深對肝膽系統解剖認識，還要具備嫻熟的腔鏡基本功，只有這樣才能將腔鏡技術的效益最大化，為臨床更多的患者帶來福音。

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（收稿日期：2020-08-26 修回日期：2020-09-26）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西肝膽疾病臨床醫學研究中心研究課題（桂科AD17129025）;右江民族醫學院附屬醫院高層次人才項目（R20196302）

作者簡介：汪偉，男，醫學學士，在讀碩士研究生，研究方向：肝切除。E-mail：1076451296@qq.com

通信作者：汪建初。E-mail：wjianchu@sina.com

[本文引用格式]汪偉，陸禮柏，陳鵬宇，等.腹腔鏡右半肝切除血流阻斷術研究進展[J].右江醫學，2021，49（4）：304-309.