膽總管十二指腸瘺繼發急性膽管炎ERCP診治一例

【關鍵詞】 膽總管十二指腸瘺;內鏡下逆行膽胰管造影術;急性膽管炎

中圖分類號：R657.4?? 文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.017

膽總管十二指腸瘺（choledochoduodenal fistula，CDF）是一種特殊形式的膽腸內瘺，為連接膽總管及十二指腸之間的病理性通道，其發病率較低，因膽道感染表現就診，由于臨床表現不典型，且部分影像學檢查無法直接確診，往往造成診斷較為困難，極易誤診。現報道我院一例膽總管十二指腸瘺繼發急性膽管炎，經內鏡下診治-逆行膽胰管造影術（ERCP）膽管引流，最終明確診斷，病情獲得顯著緩解的患者。

1 病例介紹

患者52歲，男性，因間斷上腹痛10年，加重伴發熱、眼黃3天，于2020年9月14日就診我院，腹痛于進食油膩食物后誘發，伴畏寒、發熱，自測體溫最高可達39攝氏度，伴尿黃、皮膚及鞏膜黃染。既往10年前因上消化道出血于當地醫院行胃鏡檢查發現十二指腸球部潰瘍（A1期），當時予PPI抑酸、護胃治療，癥狀緩解后出院，此后未規律及規范診治。否認高血壓、糖尿病及冠心病。本次入院后查體，體溫：38.5℃，脈搏：92次/分，呼吸：19次/分，皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查，血常規：WBC 9.4×109/L， Hb 156? g/L，Plt 157×1099/L;超敏C反應蛋白：131.3 mg/dL;肝功能：AST 78 U/L，ALT 95 U/L，T Bil 166.00 μmol/L，D Bil 99.70 μmol/L，ALK-P 112.90 U/L，GGT 506.30 U/L，血淀粉酶及脂肪酶無異常;上腹平掃CT提示：膽囊多發結石伴急性膽囊炎;膽總管下段多發泥沙樣小結石伴肝內外膽管及膽總管異常擴張。膽總管橫徑可達2.5 cm。入院后予禁食水、頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉（舒普深）抗感染、還原型谷胱甘肽護肝及輸液治療后腹痛緩解，未出現發熱，隔日復查肝功能提示轉氨酶及膽紅素較前下降。第3天安排上腹部磁共振（平掃+增強）聯合胰膽管成像（MRI+MRCP）檢查，提示：膽囊泥沙狀結石伴急性膽囊炎;膽總管胰腺段泥沙狀結石。根據急性膽道感染東京指南（2018版）[1]，診斷膽總管結石伴急性膽管炎、膽囊多發結石伴急性膽囊炎，有行ERCP指征。為解除膽總管下段梗阻，明確膽管擴張原因，與患者及家屬溝通后，入院后第5天安排 ERCP診治：十二指腸鏡進入食道、胃未見明顯異常，順利通過幽門口至十二指腸球部，見球部變形、黏膜充血水腫，同時前壁見一處瘺口，見褐色液體流出（見圖1）。見球-降交界處瘢痕造成管腔狹窄，反復嘗試進鏡，無法順利進鏡至降部，考慮瘺口是既往球部潰瘍穿破至膽總管造成，為保障患者安全，避免穿孔等并發癥，不勉強進鏡至降部，遂予造影導管帶導絲在瘺口處行插管，導絲順利進入膽總管至右側肝內膽管內，注入造影劑后見膽總管擴張明顯，直徑可達2.5 cm，膽總管內可見充盈缺損（結石）（見圖2）。予患者留置7.0 cm 7.0 FrCook雙豬尾塑料支架，見膽汁引流通暢（見圖3、圖4）。術后恢復良好，無并發癥出現，持續予抗感染等治療，生命體征平穩，無腹痛、發熱，復查血常規、超敏C反應蛋白、肝功能轉氨酶及膽紅素均下降至正常，患者順利出院，安排患者至我院肝膽外科門診進行后續治療。

2 討? 論

膽總管十二指腸瘺是連接膽總管及十二指腸之病理性通道，造成CDF的病因與膽總管結石、消化道潰瘍、壺腹部腫瘤等相關，且可由十二指腸處逆行感染至膽總管，造成患者出現發熱、右上腹痛、黃疸Charcot三聯征的急性膽管炎表現而就診[2]。在ERCP開展之前，CDF臨床上報道較少，且大多是由消化道影像學檢查無意中得知，部分CDF患者甚至無臨床體征，進而增加確診難度。CDF多數因膽總管結石嵌頓于膽總管下端生理性狹窄處，持續的結石壓迫導致十二指腸主乳頭開口至十二指腸主乳頭上方皺襞區域間黏膜薄弱，結石穿出，造成病理性通道生成。CDF根據Ikeda分成2型，第一型為瘺口位于乳頭開口近側縱行皺襞的十二指腸內壁;第二型為瘺口位于乳頭開口近側縱行皺襞上方的橫行皺襞內[3]。但有關十二指腸球部潰瘍穿透到膽總管造成的CDF報道少見[4]，此類CDF因十二指腸球部管壁薄且為潰瘍好發部位，其后方有膽總管、肝門靜脈、胃十二指腸動脈等重要解剖位置，如潰瘍侵犯到后方膽總管，可造成十二指腸膽總管瘺[5]。但隨著PPI等抑酸藥物的應用及幽門螺桿菌的根除，球部潰瘍也相應減少，此類CDF在臨床上已不常見。當腹部CT、腹部平片及腹部彩超檢查提示膽管積氣，或用上消化道鋇餐檢查見膽總管、肝內膽管內鋇劑殘留，都需警惕患者膽總管十二指腸瘺的可能。文獻報道中提及，雖然膽管積氣對于CDF診斷有幫助，但也只在14%～22%的CDF患者中發現[6]。故最終確診，需仰賴ERCP：利用十二指腸鏡側視功能，直接觀察十二指腸主乳頭及瘺口情況。ERCP優勢在于可直接對瘺管進行插管后造影，了解膽道情況，若從十二指腸主乳頭插管并造影，則可見造影劑從瘺口滲出至十二指腸腔，了解瘺口和十二指腸腔情況。至今，CDF治療上仍無明確指南可參照，但若CDF患者反復出現膽道系統的感染，如急性膽管炎，同時合并膽道結石，需建議患者采用膽管-空腸吻合術的外科治療。有部分報道指出利用內鏡下鈦夾封閉術夾閉十二指腸球部瘺口達到封堵治療，取得一定的效果[3]。

綜上所述，本患者既往十二指腸球部潰瘍病史10年，未規范治療，本次入院有發熱、上腹痛、黃疸等急性膽管炎表現，腹部CT及MRI均未提示CDF可能，但經ERCP瘺管造影及膽總管雙豬尾塑料支架引流后，最終明確病況并改善膽管梗阻及感染，術后無并發癥發生，建議患者在肝膽外科保持后續定期追蹤隨訪，如反復出現膽系感染，需及時手術治療。

參考文獻

[1] ?KIRIYAMA S，KOZAKA K，TAKADA T，et al.Tokyo Guidelines 2018：diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis （with videos）[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：17-30.

[2] ?AKAYDIN M，DEMIRAY O，FERLENGEZ E，et al.Importance of spontaneous choledochoduodenal fistulas detected during ERCP procedure[J].Indian J Surg，2018，80（3）：216-220.

[3] ?FEDIDAT R，SAFADI W，WAKSMAN I，et al.Choledochoduodenal fistula： an unusual case of pneumobilia[J].BMJ Case Reports，2014，2014.

[4] ?CHAOUCH M A，NACEF K，GHANNOUCHI M，et al.Choledochoduodenal fistula due to peptic duodenal ulcer diagnosed by X-Barium meal study：interest of medical treatment[J].Pan Afr Med J，2018，29：177.

[5] ?李保軍，張學東，牛曉光.上消化道鋇劑造影診斷十二指腸球部膽總管瘺一例[J].臨床誤診誤治，2011，24（7）：34.

[6] ?DADZAN E，AKHONDI H.Choledochoduodenal fistula presenting with pneumobilia in a patient with gallbladder cancer：a case report[J].J Med Case Rep，2012，6：61.

（收稿日期：2021-02-02 修回日期：2021-03-20）

（編輯：王琳葵 梁明佩）

作者簡介：翁裕杰，男，主治醫師，醫學學士，研究方向：消化內鏡。E-mail：13388359036@163.com

[本文引用格式]翁裕杰.膽總管十二指腸瘺繼發急性膽管炎ERCP診治一例[J].右江醫學，2021，49（4）：318-320.