脊柱結核術后并發癥的護理干預對策研究進展

廖秋姣 周蘭島

【關鍵詞】 脊柱結核病;并發癥;護理干預模式

中圖分類號：R473.52?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.015

脊柱結核（spinal tuberculosis，STB）是導致脊柱畸形和癱瘓的主要原因之一，占肺外結核的50%[1]。化療和手術是STB治療的主要途徑。手術治療可有效改善脊柱畸形或寒性膿腫的形成[2]。STB為慢性消耗性破壞性疾病，術后可出現如腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）、靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、應激性精神障礙（stress mental disorder，SMD）、應激性潰瘍（stress ulcer，SU）、感染、便秘、脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）等并發癥[3]。護理干預是STB患者術后康復的重要部分，可降低并發癥的發生且對并發癥的治療效果顯著[4]。隨著護理理念不斷更新，STB術后護理干預模式出現多樣化。本文對STB術后并發癥的護理干預對策研究進展作一綜述。

1 STB術后護理干預模式多樣化及其優勢

隨著國內外護理模式的發展、健康理念的轉變及對STB了解的深入，傳統的護理模式逐漸難以滿足臨床要求，隨之，新穎的護理理念被提出、應用并得到廣泛認可。目前研究較多的護理干預模式有集束化護理（bundle care， BC）、個體化護理（individual care， IC）、延續性護理（continuous nursing， CN）及循證護理（evidence-based nursing， EBN）等。

BC是由美國健康研究所（IHI）最早提出，旨在優化護理流程、提高護理質量、改善患者預后[5]。該護理方案由超過3項具有循證基礎的干預措施組成，此類措施均行隨機對照實驗，屬于一級證據，其構建過程建立在循證實踐基本原則上，包括元素納入、具體化、執行及反饋等過程，不僅可改善重癥監護的護理質量，還可延伸服務于其他科室相關疾病，可達到預期療效[6]。IC相對其他護理干預模型而言具有系統性、針對性特點，其側重于加強心理疏導及宣傳教育[7]。該護理方案全面可靠、科學合理，可增加患者及家屬對護理人員的信任感和滿意程度，積極調節患者心理及生理[8]。CN是指延伸護理時間、豐富護理內容以滿足患者院內或者院外護理需求[9]，在臨床實踐過程中被認可并得到高度重視。研究指出[10]，CN可有效提高患者的生存質量，在疾病及其并發癥護理過程中發揮重要作用。EBN是一種規范、嚴謹、科學的護理理念，成立循證小組通過明確護理問題和需研究的內容進行文獻檢索，同時循證證據充分與本民族、本地區和自身醫療條件相結合，做出正確的選擇[11]。EBN不僅可以通過可靠證據采取預見性護理，還可提高護理人員對疾病的深入認識并進一步規范自身流程和制度，作為臨床護理決策的依據[12]。除此之外，還包括整體護理、快速康復護理、預見性護理等。總之，不同護理干預各具特點，效果顯著。

2 STB術后并發癥護理干預對策

2.1 CSFL的護理干預對策

CSFL是神經外科和脊柱外科手術后及腰椎穿刺的并發癥之一，在脊柱手術中發生率為1%～17%[13]，其中脊柱結核病術后CSFL發生率為2.4%～4.5%[14]。可因病灶炎性肉芽組織、死骨與脊髓硬脊膜粘連，形成自發性CSFL，此外與術者熟練程度和手術技巧密切相關。CSFL若處理不當，可因顱內壓降低而出現單側或雙側搏動性頭痛、眩暈等臨床癥狀，還可導致腦脊液假性囊腫或切口愈合不良[15]。嚴重者因術口感染繼發蛛網膜炎或腦膜炎，進而引起腦膿腫及顱內出血等嚴重并發癥危及生命[16]。腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）產生的速率為0.3 mL/min，日分泌量約432 mL[17]，故術后可發生引流量過多或術口滲液。目前CSFL的治療方式主要包括直接修復硬脊膜、封閉引流管切口和滲液的術口，形成封閉空間避免CSF滲出，其次采取有效方式降低蛛網膜下腔內壓力，增加硬膜外腔隙[18]，但臨床中重新修補硬脊膜相當于二次手術，進一步增加手術切口感染機會。李云等人[19]采用BC干預CSFL，發現較傳統護理模式可取得理想護理效果。CSFL的護理干預主要包括，（1）心理干預[20]：腦脊液漏由于相關癥狀及住院時間長等因素易導致患者及家屬出現緊張、焦慮甚至恐懼等心理負擔，不利于術后恢復。術前心理干預可以通過充分宣教提高患者信心，術后向術者及麻醉醫生詢問麻醉及手術情況，并詢問患者是否存在腦脊液漏相關癥狀，當出現低顱內壓反應時，及時報告主治醫生并遵醫囑給予補液，術后8小時口服乙酰唑胺，抑制大腦灰白質。術后根據患者恢復情況，必要時用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）檢測患者認知功能。（2）體位護理[21]：全麻蘇醒后至8小時內，保持患者頭低腳高體位（床尾高于床頭15～20 cm），在保持切口干燥清潔的前提下使用沙袋、腰圍加壓使背側肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，促進硬膜早期修復。術后全麻蘇醒后8小時，生命體征平穩可指導患者側臥位和俯臥位交替，因脊髓和馬尾神經密度低于腦脊液，俯臥位可因其漂浮于漏口處而阻斷CSF漏出。（3）手術切口及引流管的護理[22]：對手術切口及引流管進行高效的護理是防止感染的關鍵。目前關于CSFL的引流管拔出時間尚未達成一致，過早拔出可導致CSF假性囊腫和切口愈合不良，而拔出過晚增加術后感染風險。有學者認為[23]，術后第三天開始間斷夾閉引流管，在開放1小時后夾閉3小時，術后第五天，開放引流管1小時后夾閉4小時，直到引流量少于30 mL，才可以拔除引流管。目前關于IC、CN、EBN在STB術后CSFL的應用效果鮮有報道，但有研究指出[24]，EBN可減少頸椎前路術后CSFL的并發癥，增加患者的舒適感，為EBN在STB術后CSFL的研究提供參考。

2.2 VTE的護理干預對策

VTE是一種復雜的多因素所致的并發癥，主要由后天因素、遺傳傾向與各種危險因素之間的相互作用引起。后天因素包括血管內皮損傷、血液高凝狀態和血流動力學的改變。而危險因素包括手術、活動性癌癥、輸液和激素治療等[25]。VTE主要發生于肢體或盆腔深靜脈血栓形成及肺栓塞。可引起肢體腫痛，嚴重可導致肢體濕性壞疽，雖然部分患者可無癥狀，但繼發肺栓塞可出現胸悶、呼吸困難甚至死亡。目前該病主要以預防為主，一旦出現VTE可予取栓和溶栓治療，但經治療后VTE患者10年內復發率高達30%[26]。

STB患者因結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染后血液處于高凝狀態，患者血液中抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）和蛋白C（protein C，PC）較健康者低，而血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FBG）水平和反應性血小板（reactive platelet，RPLT）升高使血小板（platelet，PLT）聚集增加[27]。同時細胞因子憑借其促炎特性促進血栓形成。STB手術患者常選擇全身麻醉，而全身麻醉過程中發生的血管舒張導致靜脈淤滯，靜脈容量增加，靜脈回流減少，從而導致靜脈血栓形成。目前全身麻醉藥物的不斷更新、預防血栓藥物和器械訓練可有效降低STB患者VTE的發病率，STB術后VTE發生率為1.5%～3.4%。VTE可影響療效和預后，增加患者經濟負擔和心理負擔，甚至致殘或危及患者生命。有循證護理研究發現[28]，缺乏宣教、預防、護理人員培訓及合理流程是實踐障礙的主要因素。因此需要積極早期預防血栓及干預，其中護理干預、預防血栓藥物及下肢氣壓治療可以滿足預防血栓形成的條件。（1）術前干預[29]：首先向患者耐心解釋本科室對該疾病治療的優勢，消除患者顧慮和抵觸心理，告知患者術后存在VTE的風險，引起患者足夠重視。因尼古丁可致靜脈收縮和小血管痙攣，增加血液的黏稠度，進而增加靜脈血栓發生風險，故要求患者戒煙戒酒。術后低鹽低脂高蛋白及富含維生素和纖維飲食，同時向患者及家屬講解預防和治療血栓形成需采取的措施。（2）術后干預[30]：密切觀察患者肢體及肺部情況，目前VTE評分主要有Wells量表、Geneva量表、Caprini量表以及Autar量表，根據評分對高度懷疑VTE患者可進行影像學相關檢查，并請相關專科醫生會診，做到早期診療。術后1～2小時在護士配合下進行軸性翻身，早期進行肌泵訓練、器械護理治療，條件允許可早期床邊站立甚至行走。目前肌泵訓練主要包括踝泵和股四頭肌泵，器械護理有穿戴梯度壓力彈力襪、下肢間歇充氣加壓以及足底靜脈泵。用藥護理同樣至關重要，術后24小時予以抗凝藥物可有效預防靜脈血栓的發生。BC干預可降低VTE的發生率并提高生活質量[31]。CN可有效降低患者術后VTE的發生[32]，為此，有學者采用移動健康平臺提高患者對延續治療的認知，達到預防和治療目的[33]。此外，EBN可有效提高VTE患者遵醫行為，改善生活質量[34]。

2.3 SMD的護理干預對策

SMD常見于嚴重創傷后所致的精神異常，也是STB術后并發癥之一，發病率占創傷患者5%～8%[35]。常在術后1～3 d出現譫妄狀態、消極認知和焦慮、應激性增強行為、覺醒等癥狀，多發生于老年術后患者。可能是由于術中創傷、低蛋白血癥、出血后輸血、麻醉藥物誘發、血氧飽和度低等因素，導致海馬、側室旁核團、杏仁體等神經元凋亡后神經遞質合成減少[36]。有報道指出[37]，腦血流灌注減少是SMD發生的重要因素，但該疾病的神經生物學機制尚未被完全闡明。雖多數患者可在1 W內自愈，但因術后SMD患者依從性差，常自行拔除治療管道，存在巨大安全隱患，甚至導致死亡。因此需要積極的護理干預和治療。首先可應用社會功能評定表（SSPI）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者進行評分，高度懷疑SMD的患者，請神經內科醫生會診的同時，立即進行護理干預。護理干預主要包括環境、心理、安全和藥物護理。（1）環境護理：調節病房的溫度和濕度，保持房間整潔，同時需保持病房環境安靜;（2）心理護理：對于情緒亢奮者，不定時給予安慰和鼓勵，運用積極暗示性語言正確疏導患者心理，傾聽患者訴求，建立良好的醫護關系，如存在被害妄想患者，耐心與患者溝通，樹立正確的價值觀;（3）安全護理：具有放棄治療和自殺傾向的患者，除心理干預外，應囑咐家屬24 h陪護，密切觀察患者生命體征，避免電解質紊亂、酸堿平衡失調、生命體征異常等因素導致腦組織缺血缺氧，進而加重癥狀，必要時約束肢體，因脊柱結核病患者術后在無夾克式背架固定的前提下需絕對臥床休息，避免內固定發生松動而導致手術失敗;（4）藥物護理：經以上護理干預后，患者仍出現情緒亢奮，可據病情給予止痛或者鎮靜藥物。術后無痛和心理干預可降低譫妄的發生率[38]，但不建議大量使用嗎啡，術后SMD患者突觸后神經元去極化產生谷氨酸，嗎啡可抑制海馬中谷氨酰胺能神經元表面的轉運蛋白，但不影響表達。研究發現[39]，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可有效改善應激癥狀，同時甲狀腺素對SSRIs存在協同作用，因此適當劑量可改善癥狀。由于臨床納入研究對象較少，目前關于BC、IC、CN、EBN應用于STB術后SMD少有報道。但針對SMD護理研究，主要從心理護理和健康教育角度，改善患者的抑郁焦慮狀況及不良精神癥狀。

2.4 其他STB術后并發癥的護理干預對策

SU是泛指機體在突發創傷、術后及危重疾病引發休克等情況下發生的以急性胃黏膜病變為特征的疾病[40]。SU可因消化道大出血或大出血后感染等導致死亡，該疾病的病死率高，早期預防SU的發生是救治的關鍵。STB術后SU的發生與手術創傷和術前大量服用口服藥有關，預防性護理可根據患者是否存在危險因素預防性用藥，保護胃黏膜;體位護理中幫助患者去枕，將床頭抬高15°～30°，頭偏向一側，防止誤吸。心理護理可使患者及家屬了解病情后保持樂觀的心態，提高配合度。

STB術后的感染占并發癥的50%，感染的主要細菌為結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌等，感染后手術切口局部出現紅、腫、熱、痛、滲液等癥狀或者高熱，可延長住院時間，甚至導致手術失敗需拆除內固定，待控制感染后二次手術[41]。引起脊柱結核術后感染的因素有年齡、糖尿病等合并癥、病灶范圍廣、營養不良、抗結核治療不規范、手術切口管理不嚴格等，因此針對感染因素積極預防，除藥物控制外，采取合理的護理防治感染措施，是目前研究的重點之一。術前心理干預和飲食指導，充分了解病情，獲得患者配合，結核病為慢性消耗性疾病，囑患者高蛋白飲食補充能量;術后主要避免呼吸系統及尿路感染，以降低手術切口感染風險，保持手術切口及引流管清潔，更換敷料或清洗手術切口時嚴格無菌操作。

便秘是一種胃腸道功能紊亂，導致排便困難、次數減少，是STB術后常見的并發癥之一。其發生與年齡、飲食習慣、臥床體位、鎮痛和抗炎藥物以及腹膜后血腫等因素有關[42]。便秘可導致患者腹痛、腹脹等不適。合適的護理途徑可提高患者生活質量。術前護理主要采取宣教及訓練床上排便，術后護理可通過藥物護理，常用藥物包括滲透性瀉藥、氯通道激動劑、促進胃腸動力藥等，必要時灌腸治療。雖然BC、IC、CN、EBN在STB術后SU、感染及便秘的報道較少，但應用于其他術后預防SU、感染和便秘效果良好。因此可針對STB術后SU、感染及便秘等并發癥采用上述不同護理模式進行效果分析，進一步完善BC、IC、CN、EBN等護理模式在臨床的應用。

3 小結

在STB術后并發癥護理干預中，BC、IC、CN、EBN較傳統護理模式療效優勢明顯，但由于BC、IC及CN受患者依從性影響大，尚缺乏規范的指南和標準的流程，而EBN存在操作繁瑣等劣勢，因此新型護理干預仍具有提升空間。隨著護理干預模式的發展，有望構建以結合“本土化”EBN為基礎，依據BC、IC和CN模式的優勢建立客觀權威的指南和流程，極大程度降低STB術后并發癥的發生，同時為STB術后并發癥的護理干預提供新的策略。

參考文獻

[1] ?RAJASEKARAN S，SOUNDARARAJAN D C R，SHETTY A P，et al.Spinal tuberculosis：current concepts[J].Global Spine J，2018，8（4 suppl）：96S-108S.

[2] ?MENG Y B，HANG Y F，HAO D G，et al.Application of transforaminal-lumbar interbody fusion technology combined with lesion clearance and chemotherapy via catheter for the treatment of spinal tuberculosis[J].Exp Ther Med，2019，18（1）：57-62.

[3] ?SMITH C，LAMBA N，OU Z，et al.The prevalence of complications associated with lumbar and thoracic spinal deformity surgery in the elderly population：a meta-analysis[J].J Spine Surg，2019，5（2）：223-235.

[4] ?白建琴.綜合護理干預對脊柱結核患者術后恢復和并發癥的影響分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（73）：123-125.

[5] ?侯春蕾，張碟，鄧穎，等.ICU護士對鎮靜鎮痛集束化護理知信行的現狀調查[J].中華護理雜志，2019，54（10）：1529-1534.

[6] ?吳昕，徐文慧，張娟，等.集束化護理對宮頸癌根治術患者圍術期指標、膀胱功能及術后尿潴留的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（6）：1323-1326.

[7] ?LIEU T A，HERRINTON L J，BUZKOV D E，et al.Developing a prognostic information system for personalized care in real time[J].EGEMS：Wash DC，2019，7（1）：2-6.

[8] ?丁衛萍，楊新偉，汪自梅，等.個性化護理在惡性梗阻性黃疸患者口服膽汁治療中的應用效果[J].解放軍護理雜志，2018，35（14）：34-37.

[9] ?許麗媛，趙培玉，李京，等.慢性疼痛病人延續護理質量現狀的調查研究[J].中國疼痛醫學雜志，2019，25（12）：952-955.

[10] 吳素琴，張細順，陳燕芹，等.脊髓型頸椎病術后病人延續性護理需求量表的編制及信效度檢驗[J].護理研究，2019，33（7）：1110-1114.

[11] 程艷卉，李園，張彩麗，等.循證護理在慢性病病人逆行靜脈穿刺輸液中的應用[J].護理研究，2019，33（23）：4126-4128.

[12] AVCI S，SARI H Y.Effect of an evidence-based nursing intervention on the diagnosis of oral mucositis in the pediatric stem cell transplant unit[J].Asia Pac J Oncol Nurs，2019，6（3）：292-299.

[13] HAN S，CHOI S W，PARK B S，et al.Cervical cerebrospinal fluid leakage concomitant with a thoracic spinal intradural arachnoid cyst[J].Korean J Neurotrauma，2019，15（2）：214-220.

[14] 范俊，秦世炳，董偉杰，等.脊柱結核術后常見并發癥分析與處理[J].醫學綜述，2015，21（1）：186-187.

[15] GUEST B，MERJANIAN M，CHIU E，et al.Abdominal cerebrospinal fluid pseudocyst diagnosed with point-of-care ultrasound[J].Clin Pract Cases Emerg Med，2019，3（1）：43-46.

[16] HUSSEIN M，ABDELLATIF M.Continuous lumbar drainage for the prevention and management of perioperative cerebrospinal fluid leakage[J].Asian J Neurosurg，2019，14（2）：473-478.

[17] AGHSAEI FARD M.Idiopathic intracranial hypertension with normal cerebrospinal fluid pressure[J].J Ophthalmic Vis Res，2019，14（4）：532-533.

[18] MATSUMAE M，KURODA K，YATSUSHIRO S，et al.Changing the currently held concept of cerebrospinal fluid dynamics based on shared findings of cerebrospinal fluid motion in the cranial cavity using various types of magnetic resonance imaging techniques[J].Neurol Med Chir：Tokyo，2019，59（4）：133-146.

[19] 李云，孫秀杰.腰椎術后腦脊液漏的集束化護理干預及其療效觀察[J].中國醫藥指南，2017，15（11）：275-276.

[20] 宋云婭.頸椎前路手術后早期并發癥相關因素分析及護理干預[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（67）：339-340.

[21] 李美，謝琴.護理干預對脊柱術后并發腦脊液漏的護理體會[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（84）：360，386.

[22] 高冬月，陳正香.11例下腰椎術后患者并發腦脊液漏的觀察和護理[J].當代護士（下旬刊），2019，26（6）：55-56.

[23] 何李明，馮皓宇，常強.不同拔管時間治療腰椎術后腦脊液漏的長期隨訪分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（2）：257-258.

[24] 沈謝冬，張英，王鏡林，等.循證護理在頸前路術后腦脊液漏患者護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2014，30（21）：34-36.

[25] STEVENS H，TRAN H，GIBBS H.Venous thromboembolism：current management[J].Aust Prescr，2019，42（4）：123-126.

[26] SONG A B，ROSOVSKY R P，CONNORS J M，et al.Direct oral anticoagulants for treatment and prevention of venous thromboembolism in cancer patients[J].Vasc Health Risk Manag，2019，15：175-186.

[27] HA H，KIM K H，PARK J H，et al.Thromboembolism in Mycobacterium tuberculosis infection：analysis and literature review[J].Infect Chemother，2019，51（2）：142-149.

[28] 陳婷，何燕，米元元，等.脊柱骨科術后患者深靜脈血栓預防及管理證據應用審查及障礙分析[J].護士進修雜志，2019，34（24）：2238-2243.

[29] 申萍，趙麗平，熊文慧.預見性護理在預防老年PICC置管相關深靜脈血栓的效果分析[J].護理實踐與研究，2019，16（4）：132-134.

[30] 楚雪瓊.Autar量表在骨科下肢深靜脈血栓形成風險分級評估中的應用[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（32）：29-32.

[31] 李葉紅.骨科集束化護理策略預防術后下肢深靜脈血栓[J].中國矯形外科雜志，2017，25（23）：2169-2172.

[32] 郭靜.延續護理在預防PICC病人血栓形成中的應用效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（33）：197-200.

[33] 楊倩，劉麗萍，王瑤，等.基于移動健康平臺的延續護理對靜脈血栓栓塞癥出院患者延續治療知信行的影響[J].中華現代護理雜志，2020，26（9）：1231-1235.

[34] 李利梅，劉珊珊.創新擴散理論的循證護理教育路徑對靜脈血栓栓塞癥患者遵醫行為及生活質量的影響[J].齊魯護理雜志，2019，25（19）：56-58.

[35] 王玲，胡學軍.重癥監護室老年病人急性應激性精神障礙護理的研究進展[J].實用老年醫學，2018，32（11）：1007-1008.

[36] JOHNSON J D，BARNARD D F，KULP A C，et al.Neuroendocrine regulation of brain cytokines after psychological stress[J].J Endocr Soc，2019，3（7）：1302-1320.

[37] 張樂，李欣，張妮，等.重癥患者并發應激性精神障礙的護理效果研究[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（73）：276.

[38] 黃維忠，磨夏玲，黃生萬，等.腦外傷后急性應激性精神障礙的分型及致病因素研究[J].現代診斷與治療，2016，27（14）：2648-2650.

[39] SONG H，FANG F，TOMASSON G，et al.Association of stress-related disorders with subsequent autoimmune disease[J].JAMA，2018，319（23）：2388-2400.

[40] ALHAZZANI W，ALSHAMSI F，BELLEY-COTE E，et al.Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a network meta-analysis of randomized trials[J].Intensive Care Med，2018，44（1）：1-11.

[41] 謝朝云，蒙桂鸞，熊蕓，等.脊柱結核患者術后手術部位感染影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（8）：1206-1209.

[42] 藍方明.協同護理模式對預防脊柱結核術后患者便秘的干預效果[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（30）：224-227.

（收稿日期：2020-06-06 修回日期：2020-07-25）

（編輯：潘明志）

基金項目：百色市科學研究與技術開發計劃項目（百科字〔2019〕31號）;廣西高校中青年教師科研基礎能力提升項目（2019KY0574）

作者簡介：廖秋姣，女，主管護師，研究方向：脊柱骨病護理。E-mail：116829002@qq.com

通信作者：周蘭島。E-mail：2939462126@qq.com

[本文引用格式]廖秋姣，周蘭島.脊柱結核術后并發癥的護理干預對策研究進展[J].右江醫學，2021，49（4）：310-314.