急性重癥胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征20 例芻議

張倩

新汶礦業集團萊蕪中心醫院消化內科，山東濟南 271100

急性重癥胰腺炎（SAP）是胰腺炎的重癥表現，多合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發癥。 該合并癥的發病機制為：SAP 可導致全身性炎性反應綜合征（SIRS），進而導致遠隔臟器功能明顯異常，誘發頑固性低氧血癥或是呼吸困難等表現[1]。 該合并癥的病死率高達50%以上，致病因素包括感染、誤吸、休克、代謝紊亂與創傷等。有研究發現[2]，ARDS 是多器官功能衰竭的始動環節，需要盡早診治，以降低病死率。 其原發表現為吸氣時伴有呼吸困難，若SAP 患者合并呼吸頻率增加，則應列為ARDS 的高危患者。 該合并癥具有較典型的臨床表現和較明確的易患因素， 需對其進行全方位分析，進而指導臨床治療[3]。 該研究方便選取2018 年4月—2020 年4 月間來院治療的77 例SAP 患者，通過對比并發ARDS 與未并發ARDS 的患者數據， 分析該合并癥的臨床特點與治療方法。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取該院治療的77 例SAP 患者。納入標準： 經臨床癥狀與影像學技術等診斷為ARDS；患者與家屬對研究知情同意。 該研究經倫理委員會審核后批準。 排除標準：合并心源性肺水腫；伴有認知功能障礙；伴有免疫系統疾病。A 組為并發ARDS 的20 例患者，男 12 例，女 8 例；平均白細胞計數（20.84±0.33）×109/L。 B 組為未并發 ARDS 的 57 例患者， 男 30 例，女27 例；平均白細胞計數（20.44±0.28）×109/L。

1.2 方法

確診后給予嚴密監護，嚴格判斷手術指征，根據患者情況采取腹腔引流術、胰腺壞死組織清除術等。 同時給予面罩給氧、氣管插管與氣管切開等通氣處理，機械通氣模式為輔助/控制（A/C）+呼氣末正壓（PEEP）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP。

1.3 觀察指標

觀察ARDS 患者的發病時間、表現、影像學檢查結果和血氣分析等情況，并收集兩組患者的病因、年齡和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ），評分含有急性生理評分、年齡評分和慢性生理評分，其中，急性生理學評分共12 項參數，以5 級評分法進行測評，賦值0~4分，共計 48 分。 年齡評分為≤44 歲記 0 分，45~54 歲記2 分，55~64 歲記 3 分，65~74 歲記 5 分，75 分及以上記6 分。慢性生理評分包括器官功能障礙、肝臟、腎臟和免疫抑制等5 個項目，共計17 分。APACHEⅡ最高71 分，健康程度與分數的關系是負相關）等資料。 對其進行膽固醇（TC）、血鈣、TG、PaO2、OI 等指標檢測，并記錄是否手術、是否伴有腹腔高壓征，以識別疾病易患因素。

1.4 統計方法

數據處理經由SPSS 21.0 統計學軟件完成，計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ARDS 的臨床特點分析

ARDS 的發生率為25.97%，呼吸頻率介于24~48 次/min，平均（37.02±0.49）次/min。 患者的發病時間、血氣分析結果和影像學檢查情況見表1。

表1 ARDS 的臨床特點分析

2.2 ARDS 的易患因素分析

對比兩組的年齡、 膽源性病因、TG、PaO2、OI、APACHEⅡ評分、伴有腹腔高壓征、治愈例數和手術例數等數據，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 ARDS 的易患因素分析（）

表 2 ARDS 的易患因素分析（）

項目A 組（n=20）B 組（n=57）t值 P 值年齡（歲）TC（mmol/L）血鈣（mmol/L）TG（mmol/L）PaO2（mmHg）OI（mmHg）APACHEⅡ最高評分（分）55.24±5.34 5.24±2.01 2.14±0.34 4.55±1.26 60.28±5.34 279.54±8.31 14.24±5.03 60.21±5.41 4.84±2.77 2.20±0.35 2.30±1.21 80.77±5.49 372.65±8.41 8.49±1.29 3.673 0.617 0.688 7.325 14.980 44.253 8.044＜0.001 0.539 0.493＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

續表2 [n(%)]

3 討論

SAP 在疾病因素影響下，患者體內的血小板因子、白三烯等炎性因子水平升高，進而收縮血管平滑肌，增加血管通透性，可能導致肺部的血液灌注量減少，影響肺功能，合并ARDS[4-6]。 該合并癥易導致器官或組織缺氧與缺血，進而造成多器官功能衰竭，增加死亡風險[7-9]。研究結果中，患者的呼吸頻率平均值為（37.02±0.49）次/min；發病時間多為發病或術后3 d 內（80.00%）；血氣分析表現為呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒（50.00%）和呼吸性堿中毒（35.00%）；影像學檢查發現肺不張（15.00%）與胸腔積液（20.00%）。 說明該合并癥的疾病特點為發病早，伴有明顯的呼吸窘迫和堿中毒表現，且合并肺不張或胸腔積液[10]。 其易患因素為高三酰甘油血癥、手術與腹腔高壓征等，此外，該次研究中A 組的APACHEⅡ最高評分為（14.24±5.03）分，低于 B 組為（8.49±1.29）分（P＜0.05）。 結果與林棟棟等[11]研究結果[ARDS 組的 APACHEⅡ最高評分為（14.19±5.39）分，高于非ARDS 組的最高評分為（8.80±3.31）分（P＜0.05）]基本一致。 說明該次研究具有較高信度，值得臨床借鑒。

基于以上易患因素，臨床診治時應注意如下幾點：①SAP 發病或是術后早期應篩查高危患者，預防易患因素[12]。②預防腹腔高壓征：SAP 患者多導致腹壓升高，在呼吸力學的干擾下會降低呼吸功能， 導致機體內的促炎細胞因子大量釋放，加快ARDS 的產生與進展。 可通過腹腔鏡沖洗或是剖腹減壓術等降低腹壓。 ③降脂治療：SAP 會增加脂肪酶活性，大量釋放游離脂肪酸，造成肺損傷[13-14]。 臨床可使用脂肪乳劑和中長鏈脂肪乳等降脂藥物。④手術與否：手術對SAP 患者而言屬于二次傷害，應該嚴格掌握手術指征，且在術后高度警惕ARDS[15]。⑤呼吸機治療需堅持早上早下治療原則， 先進行A/C+PEEP 通氣，而后改為復雜性通氣方式，也可采取面罩給氧或氣管插管等通氣方式[16]。

綜上所述， 臨床醫學應根據SAP 合并ARDS 合并癥的臨床特點進行綜合搶救， 盡早進行保護性肺通氣干預，改善治療預后。