舒芬太尼復合靶控輸注瑞芬太尼抑制冠心病病人氣管插管應激反應的臨床研究

王 丹，楊 玲

全身麻醉時，因N2膽堿受體阻滯藥的緣故，病人無法自主呼吸，所以常需麻醉醫師對其進行氣管插管。但是可視喉鏡的置入和氣管插管均可對其相應部位的感受器產生機械性刺激。此類刺激經脊髓上傳至中樞神經，可反射性引起促腎上腺皮質激素、腎上腺皮質激素和兒茶酚胺的釋放及腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮，從而引起血壓增高、心率加快等應激反應，血中兒茶酚胺濃度升高。對于合并冠心病的病人，行氣管插管過程中，可能會加重冠心病病人的心肌缺血、缺氧，甚至導致心肌梗死。因此，對冠心病病人行氣管插管時，除了要求充分鎮痛、麻醉誘導迅速外，還需維持其血流動力學穩定，提高麻醉的安全性。有研究表明，阿片類藥物通過對中樞μ型阿片受體的激動作用達到鎮痛鎮靜效果，且持續注射不引起呼吸抑制和呼吸延遲。因此，這類藥物在抑制氣管插管所致的應激反應方面，具有很好的優越性[1-2]。阿片類藥物是通過與興奮性G蛋白受體偶聯，增加機體痛覺敏感度。最常用的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，都廣泛應用于臨床麻醉及誘導[3-5]。本研究擬觀察舒芬太尼復合靶控輸注瑞芬太尼對冠心病病人圍插管期的血流動力學及兒茶酚胺的影響，探討其是否可有效抑制插管反應，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲得本院倫理委員會批準，并與病人或家屬簽署知情同意書。選取擇期行全身麻醉的冠心病病人90例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ級、Ⅲ級。排除高血壓3級、腦卒中、困難氣道病人，納入近1個月無心絞痛發作、無長期服用阿片或安定類藥物史病人。采用隨機數字表法將病人分為瑞芬太尼組(RF組)、舒芬太尼組(SF組)、舒芬太尼聯合瑞芬太尼組(SF+RF組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 病人入手術室后應用面罩吸氧，常規心率、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)監測，并行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。常規開放外周靜脈，輸注復方氯化鈉溶液。局部麻醉下中心靜脈穿刺，監測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導采用依托咪酯(0.20 mg/kg)、苯磺酸阿曲庫銨(0.15 mg/kg)。SF組予舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司生產，批號：01A06121)0.40 μg/kg，RF組予瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，批號：00A09071)，采用TCI-Ⅱ型靶控輸注泵(北京思路高高科技發展有限公司生產，內設Minto藥代動力學參數)以血漿靶濃度2.50 ng/mL輸入；SF+RF組先予初始劑量舒芬太尼0.20 μg/kg，再予瑞芬太尼1.25 ng/mL靶控輸入。行氣管內插管者均為有經驗的麻醉醫師。

1.3 觀察指標 觀察并記錄基礎值、誘導最低值、插管前即刻及插管后1 min、插管后2 min的平均動脈壓(MAP)、心率、CVP，測定各時點的血漿兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)水平，并記錄各組心血管反應發生情況。氣管插管心血管反應的標準[6]：插管開始至插管后2 min收縮壓大于基礎值15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或心率大于100次/min，可予丙泊酚5 mL靜脈推注；發生低血壓即MAP低于65 mmHg時，輸注膠體液使CVP不超過12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，或靜脈推注葡萄糖酸鈣5 mL或麻黃素10 mg。心率<60次/min可予麻黃素或阿托品。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較 3組年齡、性別、體重、ASA分級、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、病變血管、進入研究前的藥物治療等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3組血流動力學指標、兒茶酚胺水平比較 與基礎值相比，RF組誘導后MAP、心率一過性降低(P<0.05)。SF組插管后1 min有一過性MAP、心率升高(P<0.05)，SF+RF組插管后血流動力學指標差異無統計學意義(P>0.05)。插管后3組兒茶酚胺值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。CVP各時點、各組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組血流動力學指標、兒茶酚胺水平比較(±s)

2.3 3組心血管反應發生率比較 RF組、SF+RF組和SF組心血管反應發生率分別為12%、8%、18%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，由于高血壓、糖尿病等疾病的年輕化，我國心血管疾病發病率逐年上升，30%～60%的手術病人圍術期并發癥可能涉及心臟不良事件。冠心病病人圍術期心肌缺血的危險性增加約9倍[7]。全身麻醉插管所致的應激反應使冠心病病人心肌缺血、心律失常發生率增加，因此，在冠心病病人非心臟手術治療過程中，積極有效的心肌保護是確保病人圍術期安全的關鍵，圍誘導期維持循環穩定是冠心病病人麻醉管理的重要環節。

靶控輸注是靜脈給藥方法的重要改進，應用藥代動力學和藥效動力學原理，通過調節目標或靶位的藥物濃度保持相對穩定的血藥濃度，從而有效抑制氣管插管引起的應激反應，保證麻醉的安全性[8-9]。瑞芬太尼有著特殊一酯鍵的化學結構，易被非特異酯酶代謝降解，因此，采用靶控輸注時，不僅藥物起效快、病人清醒快，而且長時間輸注也不會引起藥物蓄積[10]。有研究表明，瑞芬太尼有導致低血壓的不良反應[11]。但也有研究表明，0.1 μg/kg瑞芬太尼可在有效抑制因氣管插管刺激所誘發的血流動力學的大幅度波動的同時不引起血壓下降、心動過緩[12]。

舒芬太尼類藥物消除半衰期短，且清除率高，其作用時間以及蘇醒時間明顯短于傳統芬太尼藥物，同時較少出現藥物蓄積作用，也是現階段比較常用的阿片受體激動劑，對于病人心血管系統以及血流動力學產生的影響較小，可對由于刺激引起的應激反應進行有效抑制，與傳統的芬太尼相比在呼吸抑制方面作用更為輕微[13]。舒芬太尼鎮痛效果明顯優于芬太尼，能維持病人術中心肌供氧充足，有利于血流動力學穩定，且安全性較好，能通過調整給藥劑量及靜脈注射速度預防不良反應發生，泛用性較高，適用于麻醉誘導及維持麻醉，被廣泛應用于氣管插管術中[14]。本研究結果表明常規手術劑量下，舒芬太尼仍有18%的插管反應，但舒芬太尼大劑量使用有可能致老年病人蘇醒延遲[15]，但復合使用舒芬太尼和瑞芬太尼就可減少單一使用藥物劑量，并大大減少藥物的副作用。舒芬太尼與瑞芬太尼兩種藥物的代謝方式不同，舒芬太尼需要通過肝腎代謝，而瑞芬太尼主要由血漿和組織中非特異性酯胺水解、代謝。本研究中SF+RF組插管前后血流動力學平穩。表明聯合用藥，既減少了瑞芬太尼誘導時所致的一過性低血壓和心動過緩，也避免了由于舒芬太尼大劑量使用所致的蘇醒延遲。

兒茶酚胺是一種神經類物質，當機體受到刺激時即發生應激反應時，血中兒茶酚胺含量會發生改變，所以血漿兒茶酚胺釋放水平可衡量應激反應的程度[16]，血流動力學變化是衡量應激反應的間接指標[17-18]，且二者有相關性[19]。本研究結果表明插管后3組腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示3組均可較好地抑制氣管插管反應。

綜上所述，使用舒芬太尼復合瑞芬太尼具有較強的鎮痛效果，在全身麻醉手術行氣管插管時，不僅能維持血流動力學穩定，還能降低應激水平，減少冠心病病人心肌缺血等不良反應的發生。