射血分數保留性心力衰竭病人超聲心動圖特征及心功能分級與血UA、NT-proBNP的關系

蔡燕娟，陳 權，何厚洪

心力衰竭是心臟疾病發展的終末階段，根據病人左室射血分數(LVEF)可將心力衰竭分為射血分數保留性心力衰竭(HFpEF)和射血分數降低性心力衰竭(HFrEF)[1-2]。研究發現，約有50%的心力衰竭病人為HFpEF，該類病人由于缺乏典型的臨床癥狀，早期識別率較低，病人猝死風險較HFrEF更大，預后更差[3]。因此，了解HFpEF病人的臨床特征與超聲心動圖特征，對病人的早期診斷、治療及預后評估具有重要意義。目前，HFpEF的研究多集中在治療方案與病人預后方面，有關該疾病的臨床診斷與評估尚無精準、有效的血生化指標[4]?；诖?，本研究分析不同心力衰竭病人的臨床特征、超聲心動圖特征及不同心功能HFpEF病人的血尿酸(UA)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，以期為HFpEF的臨床診斷與病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2020年5月我院心內科收治的心力衰竭病人145例。納入標準：①符合心力衰竭的診斷標準[5]；②病人性別不限，年齡≥18歲；③所有病人均接受超聲心動圖檢查，臨床及超聲資料完整；④病人知情同意，自愿參與。排除標準：①合并嚴重心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等心臟疾??；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙；③存在嚴重感染性疾病、免疫功能障礙；④存在惡性腫瘤。根據LVEF水平將病人分為HFpEF組(LVEF≥50%，83例)和HFrEF組(LVEF<50%，62例)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動)、收縮壓、舒張壓、心率、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級及并發急性心肌梗死(AMI)、慢性心肌缺血情況等。

1.2.2 超聲心動圖檢查 由兩位高年資的超聲科醫生采用彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid 7型，美國GE公司生產)對病人進行超聲心動圖檢查。探頭：M3S經胸探頭，測量左室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心房內徑(LAD)、室間隔厚度(IVSD)、二尖瓣舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度(E/A)和左心室每搏輸出量(SV)。

1.2.3 血UA、NT-proBNP水平檢測 取病人肘靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀(BS-280型，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產)測定血UA水平；采用電化學發光法應用免疫分析儀(FIA8000型，南京貝登醫療股份有限公司生產)測定NT-proBNP水平。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 HFpEF組病人合并高血壓、糖尿病和心房顫動比例均大于HFrEF組，收縮壓、舒張壓高于HFrEF組，心率低于HFrEF組(P<0.05)；HFpEF組NYHA心功能分級優于HFrEF組，病人發生AMI的比例低于HFrEF組，發生慢性心肌缺血的比例高于HFrEF組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組超聲心動圖指標比較 HFpEF組LVEDD、LAD和E/A均小于HFrEF組，IVSD和LVPWT均大于HFrEF組(P<0.05)，兩組SV比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組超聲心動圖指標比較 (±s)

2.3 不同心功能HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平比較 HFpEF病人中，心功能Ⅱ級41例，Ⅲ級25例，Ⅳ級17例，不同心功能分級病人血UA、NT-proBNP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且心功能Ⅳ級病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級、Ⅲ級病人(P<0.05)，心功能Ⅲ級病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級病人(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同心功能HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平比較 (±s)

2.4 血UA、NT-proBNP水平與HFpEF病人心功能的相關性分析 相關性分析結果顯示，HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平與心功能分級均呈正相關(P<0.05)。詳見表4。

表4 血UA、NT-proBNP水平與HFpEF病人心功能的相關性分析

3 討 論

近年來，HFpEF的發生率逐年遞增，盡管HFpEF病人具有心力衰竭的癥狀和體征，但LVEF水平無明顯下降，臨床漏診率、誤診率較高，病人生存率無明顯改善[6]。雖然目前已有多項HFpEF的大規模臨床研究，但有關其早期診斷標準和檢測指標臨床仍存在爭議[7]。超聲心動圖檢查是評價心功能的最普遍檢查手段，具有無創性、操作簡便、敏感度高等特點，在評估HFpEF病人左室舒張功能不全中也有應用。血UA和NT-proBNP對心力衰竭的診斷價值已有大量報道，二者水平變化可反映病人心功能不全的程度[8]。已有研究表明，心室舒張功能不全是HFpEF的重要發展階段，對HFpEF病人的心室舒張功能不全進行早期識別與診斷，是為臨床治療提供科學依據、改善病人預后的關鍵[9]。

本研究對HFpEF病人的臨床和超聲心動圖特征、血UA、NT-proBNP水平進行分析，研究結果顯示，HFpEF組病人合并高血壓、糖尿病和心房顫動比例均大于HFrEF組，柴坷等[10]分析了不同LVEF水平病人的臨床病理特征，發現HFpEF病人多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，且心房顫動比例高于HFrEF病人，認為HFpEF存在明顯的舒張功能異常，當病人出現心房顫動時，心排血量會迅速降低，病人心功能急劇惡化，加重了心力衰竭的發生發展。本研究還發現，HFpEF組收縮壓、舒張壓高于HFrEF組，心率低于HFrEF組，NYHA心功能分級優于HFrEF組，發生AMI的比例低于HFrEF組，發生慢性心肌缺血的比例高于HFrEF組，表明HFpEF病人臨床多表現為輕微心力衰竭，與既往研究[11]結果類似。對比兩組病人的超聲心動圖指標可知，HFpEF組LVEDD、LAD和E/A均小于HFrEF組(P<0.05)，IVSD和LVPWT均大于HFrEF組(P<0.05)。HFpEF臨床主要表現為向心性重構、心肌肥厚和舒張功能異常，而HFrEF主要表現為離心性重構和左室收縮功能異常，故心肌缺血和肥厚更易引發HFpEF。原因在于心肌缺血會加劇左室舒張功能下降，而反復的心肌缺血會導致心肌代償性肥厚，形成惡性循環，最終引發HFpEF[12]。

UA是嘌呤代謝產物，其水平的異常變化會導致機體內皮功能紊亂，引發嚴重臨床事件。已有研究表明，高尿酸血癥是發生HFpEF的獨立危險因素[13]；NT-proBNP是心室分泌的一類激素片段，當心室負荷增加時，NT-proBNP的水平會明顯上升，是反映病人心功能的有效指標[14]。本研究對不同心功能分級HFpEF病人的血UA、NT-proBNP水平進行比較，發現不同心功能分級病人的血UA、NT-proBNP水平差異均有統計學意義(P<0.05)，且心功能Ⅳ級病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級、Ⅲ級病人，心功能Ⅲ級病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級病人，提示血UA、NT-proBNP水平在HFpEF病人中均呈不同程度的高表達，且與病人心功能分級存在一定關系。這可能與心功能損傷程度越嚴重，病人心室主動松弛和順應性下降幅度越大，從而導致NT-proBNP分泌增加、存在氧化應激反應和炎癥反應有關[15-16]。相關性分析結果顯示，HFpEF病人的血UA、NT-proBNP水平與心功能分級均呈正相關，提示血UA、NT-proBNP水平與HFpEF的進展及嚴重程度具有相關性，二者可作為HFpEF病情評估的潛在指標。

綜上所述，HFpEF病人多合并高血壓、糖尿病和心房顫動等疾病，AMI、慢性心肌缺血檢出率及血壓水平較高，心功能輕度下降，其血UA、NT-proBNP水平的升高與心功能受損程度相關。由于條件限制，本研究仍存在一定不足，有關超聲心電圖、血UA、NT-proBNP對HFpEF診斷的準確性未進行分析，有待后期擴大樣本量進行驗證和深入研究。