心臟瓣膜病手術延遲的單中心研究

何 粵，梁法禹

心臟瓣膜病是一組因心臟瓣膜受損導致血流動力學改變以及心肌重構的疾病。手術是心臟瓣膜病的根本治療方法。在恰當的時機實施手術既可使手術風險最小化，也能使治療獲益最大化。臨床實踐中發現大部分心臟瓣膜病病人在接受手術治療時已經錯過了最佳的手術時機，甚至已經發生了嚴重的并發癥，致使手術后康復效果不理想，手術風險也明顯增加。手術延遲現象在心臟瓣膜病病人中較為普遍。我國瓣膜病病人發病年齡仍以成年人為主[1]，而該年齡段病人承受了大部分的家庭和社會責任，其勞動力的喪失或減退意味著社會和家庭功能的缺失。動員有手術指證的病人在最佳時機進行手術治療可以減少上述問題。

手術作為心臟瓣膜病的根本治療手段已被廣泛認可，其手術的最佳時機仍然存在爭議。根據2014年美國心臟病學會(ACC)聯合美國心臟協會(AHA)心臟瓣膜病指南，對于主動脈瓣病變以及二尖瓣反流病變，通過超聲心動圖評價瓣膜病變達到重度的病人如果出現癥狀就應盡快接受手術治療[2]。2017年歐洲心臟病學會(ESC)與歐洲心胸外科學會(EACTS)心臟瓣膜病管理指南指出二尖瓣反流的病人在2個月內接受手術常可獲得更好的預后，而合并心房顫動，術前超聲心動圖提示左心室收縮末期內徑≥45 mm、左心室射血分數≤60%或肺動脈壓≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)提示病人術后預后不良[3]。有研究表明，無癥狀重度主動脈瓣瓣膜病變病人在2個月內接受手術可以改善預后，并降低暈厥、心絞痛、猝死等事件的發生率[4-6]。1938年Pack和Gallo最早提出了就醫延遲的概念，即病人發現不適癥狀到其因此癥狀到醫療機構就診的時間>30 d[7]。Walter等[8]提出了治療路徑理論模型將延遲分為評估延遲、就醫延遲、診斷延遲、治療延遲4個部分。Sethares等[9]關于心力衰竭病人就醫延遲的相關研究表明部分人口學因素、癥狀、既往心力衰竭病史、相關健康知識對心力衰竭病人就醫延遲時間會產生不同影響，缺乏有關心臟瓣膜病病人手術延遲的研究。本研究討論的手術延遲實際上是心臟瓣膜病病人從出現癥狀到治療的總延遲。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年4月—2019年12月在山西醫科大學第一醫院心胸外科首次接受心臟瓣膜手術治療的252例單純心臟瓣膜病病人的臨床資料，其中，男111例，女141例；年齡(49.3±12.2)歲；風濕性心臟瓣膜病175例，退行性心臟瓣膜病63例，先天性主動脈瓣畸形14例。納入標準：術前明確診斷為心臟瓣膜病。排除標準：①冠心病合并心臟瓣膜病或冠心病心肌梗死并發癥需同期行冠狀動脈血運重建術；②合并大血管病變需同期行大血管手術；③心肌病所致瓣膜功能損害；④外傷性瓣膜損害。

1.2 方法 以《2018年風濕性二尖瓣疾病外科治療指征專家共識》，“2014年ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南”和“2017年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南”為判定手術是否延遲的標準。結合病人入院時的癥狀、體征、病程、超聲心動圖資料及有無并發癥等將病人分為手術延遲組和未延遲組。 比較兩組人口學資料、發病時心功能水平以及行多瓣膜手術的比例。分組標準：如果手術延遲時間，即從病人出現心功能不全癥狀至其接受手術的時間不超過2個月且不合并嚴重并發癥，即心房顫動、心內血栓形成、體循環栓塞事件[10]，則將病人作為手術未延遲組，否則為手術延遲組；如果病人以二尖瓣反流為主要瓣膜病變，若其術前超聲心動圖提示左心室收縮末期直徑≥45 mm、左心室射血分數≤60%或肺動脈壓≥50 mmHg，則視其為手術延遲。臨床實踐中發現心臟瓣膜病病人就醫模式如圖1所示。根據病人在癥狀出現到就醫時間是否超過2個月將延遲組分為病人延遲組和非病人延遲組，比較兩組發病時和確診時的心功能水平；根據就醫后需要手術到接受手術的時間是否超過2個月將延遲組分為醫療延遲組和非醫療延遲組，比較兩組診斷時和術前心功能水平。

圖1 心臟瓣膜病病人就醫模式

2 結 果

252例心臟瓣膜病病人中，22例(8.7%)無手術延遲，230例(91.3%)存在手術延遲。延遲組與未延遲組臨床資料比較見表1。延遲組中位手術延遲時間為3年，230例手術延遲的病人中合并心房顫動135例(58.7%)，肺動脈高壓137例(59.6%)，血栓33例(14.3%)，體循環栓塞19例(8.3%)。230例手術延遲病人中，病人延遲139例(60.4%)，醫療延遲135例(58.7%)，發病以及確診時的心功能水平與病人延遲、醫療延遲的關系見表2、表3。

表1 未延遲組與延遲組臨床資料比較

表2 心功能水平與病人延遲的關系 單位：例(%)

表3 心功能水平與醫療延遲的關系 單位：例(%)

3 討 論

心臟瓣膜病是引起慢性心力衰竭的主要原因之一，且其作為慢性心力衰竭的病因比例較過去增大[11-12]，其發病率與年齡呈正相關[13]。無論何種病因導致的心臟瓣膜病大都呈隱匿性起病，慢性或漸進性加重，從最初的單純瓣膜病變逐漸引起血流動力學功能異常，到心肌重構、心力衰竭均有漫長的發病過程。臨床上發現或診斷心臟瓣膜病大都因病人發生心力衰竭或嚴重并發癥。近年來，隨著基層醫療水平提高，居民健康意識普遍提高，定期的健康體檢使早期發現心臟瓣膜病成為可能。體檢時發現心臟雜音和超聲心動圖證據即可確診。

3.1 影響總延遲的因素 延遲組與未延遲組發病年齡和性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)，尚不能認為發病年齡和性別對病人是否發生手術延遲有影響。延遲組較未延遲組行多瓣膜手術的比例高(P=0.026)，這可能是由于延遲組病程較長導致一個瓣膜病變致血流動力學改變或心肌重構引起臨近瓣膜相對的狹窄或關閉不全。延遲組NYHA心功能分級Ⅱ級比例較未延遲組高，說明延遲組發病時心功能較好，提示早期癥狀不顯著影響日常生活可能是導致手術延遲的危險因素。心臟瓣膜病引起慢性的心功能不全癥狀常常不易被病人認知并理解，Frey等[14]研究發現慢性心力衰竭病人常合并一定程度的認知功能損害，且這些癥狀早期可經過休息自行緩解，因為癥狀對日常生活的影響并不顯著，病人即使知道已經患病卻仍有可能拒絕接受手術治療。

3.2 心功能對病人延遲的影響 病人延遲組和非病人延遲組發病時NYHA心功能分級Ⅱ級比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示病人發病時的心功能水平對其就醫是否延遲的影響并不明顯。病人延遲組確診時NYHA心功能分級Ⅱ級比例較非病人延遲組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。NYHA心功能分級以病人的主觀癥狀為依據，一些嚴重的急性心力衰竭癥狀會促使病人盡快就醫，本研究結果可能受此干擾。

3.3 心功能對醫療延遲的影響 醫療延遲組確診時NYHA心功能分級Ⅱ級的比例較非醫療延遲組高(P<0.05)，兩組術前NYHA心功能分級Ⅱ級比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。確診時NYHA心功能分級Ⅱ級是醫療延遲的危險因素。醫療延遲是作為醫療措施接受者的病人和醫療提供者協商后的結果。心臟瓣膜病手術干預的最佳時機在心臟外科領域仍存在爭議，有研究認為最佳手術時機應是心室開始失代償但心臟尚未發生顯著的、不可逆的損害，且此時手術短期和長期風險均低于不手術的風險[15 ]，這時病人常常癥狀不明顯，甚至完全沒有癥狀。2014年“ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南”表明超聲心動圖是確定手術指證的核心指標，臨床癥狀不是手術時機選擇的主要指標[2]，但當臨床癥狀不明顯影響生活，但超聲心動圖已滿足手術指證時，即使醫生建議手術，病人仍然傾向暫不手術，這是導致醫療延遲的主要行為因素。慢性心力衰竭對個人、家庭以及社會均造成較大的負擔，心臟瓣膜病是我國慢性心力衰竭的第三大病因[11-12]，早期手術治療可以改善長期生存，降低心力衰竭發病率[16]，避免疾病發展合并心房顫動及肺動脈高壓等并發癥，降低圍術期風險[17-20]。心臟瓣膜病手術延遲現象是普遍存在的。疾病起病隱匿、進展緩慢是病人延遲就醫以及對手術態度猶豫的客觀原因。動員有手術指證的病人積極接受手術治療，既能改善病人長期生存，減少心力衰竭發病率，還能降低手術風險。為改變心臟瓣膜病病人手術延遲的現狀應當加強我國基層醫療診治能力，提高指南的學習與運用以改善醫療決策；但是當醫療條件逐步完善時，要減少治療延遲，病人教育是關鍵，要扭轉注重改善臨床癥狀的短期追求到注重改善預后的長期效果。