腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素探討及風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立

史 姝，史林飛

腦卒中具有較高的發(fā)病率、死亡率和致殘率[1]。腦卒中的危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、吸煙和高脂血癥等[2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一種發(fā)病率高的精神疾病。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義為一種“創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)的障礙”，患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病人通常會(huì)出現(xiàn)侵入和回避癥狀，以及持續(xù)1個(gè)月以上的覺(jué)醒、情緒和認(rèn)知改變[3-4]，包括侵入、回避、認(rèn)知和情緒的負(fù)面改變以及喚醒或反應(yīng)性的改變[5]。腦卒中后的生活質(zhì)量不僅僅取決于身體機(jī)能和能力的保持，心理健康和幸福感與生活質(zhì)量有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，估計(jì)30%的中風(fēng)幸存者會(huì)患抑郁癥[6]。雖然腦卒中后抑郁(PSD)是一個(gè)被廣泛研究和證實(shí)的精神疾病[7]，但對(duì)腦卒中后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)展卻知之甚少。研究人員假設(shè)，哮喘發(fā)作和心肌梗死等急性疾病可誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但中風(fēng)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的正式概念化時(shí)間還不到20年。25%的病人在中風(fēng)后1年內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀(PTSS)。越來(lái)越多的證據(jù)表明對(duì)創(chuàng)傷的早期心理反應(yīng)可預(yù)測(cè)病人隨后的健康結(jié)局[8]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與早期短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)[9]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀，有很高的共同發(fā)生率，并與生活質(zhì)量和功能狀態(tài)等相關(guān)。本研究探討腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，以期為醫(yī)護(hù)人員和病人提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2019年12月我院收治的腦卒中病人100例，年齡30～80(56.3±7.7)歲。其中，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的腦卒中病人為試驗(yàn)組，男20例，女14例；未發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的腦卒中病人為對(duì)照組，男45例，女21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有病人均進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。詢(xún)問(wèn)病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、受教育程度、婚姻狀況以及是否患有復(fù)發(fā)性中風(fēng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，能夠完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查；②符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③問(wèn)卷調(diào)查采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷，得分≥40分；④急性起病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②伴有其他嚴(yán)重的應(yīng)激障礙；③無(wú)法正常溝通的病人；④急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的其他影響研究的疾病。使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表測(cè)量創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查清單(PCL-S)是一個(gè)壓力源特異性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表，基于《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版標(biāo)準(zhǔn)，由17個(gè)與潛在創(chuàng)傷性事件相關(guān)的問(wèn)題組成[10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、吸煙和飲酒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

2.2 兩組疾病史比較 兩組高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組疾病史比較 單位：例

2.3 腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的多因素Logistic回歸分析 為確定腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡、受教育程度、吸煙、飲酒和糖尿病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，給予剔除，篩選出性別、婚姻狀況、高血壓、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染為腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，均與腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)。詳見(jiàn)表3。

表3 腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的多因素Logistic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 基于性別、婚姻狀況、高血壓、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染6項(xiàng)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，詳見(jiàn)圖1。并對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，詳見(jiàn)圖2。結(jié)果顯示預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，說(shuō)明該研究的列線圖預(yù)測(cè)模型具有很好的預(yù)測(cè)能力，同時(shí)該研究使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)為0.906[95%CI(0.875，0.937)]，詳見(jiàn)圖3。說(shuō)明該研究的列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)性和區(qū)分性。

圖1 預(yù)測(cè)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的ROC曲線

3 討 論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種以再次經(jīng)歷創(chuàng)傷暴露、避免提醒、過(guò)度興奮、消極情緒和認(rèn)知為特征的精神疾病，以前被認(rèn)為是由于接觸戰(zhàn)爭(zhēng)、性暴力和身體暴力而引起的一種心理反應(yīng)[11-12]。然而，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在中風(fēng)和心肌梗死等危及生命的醫(yī)療事件后也很普遍。在這些事件之后，盡管創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙明顯與不良的臨床結(jié)果有關(guān)，包括心臟事件復(fù)發(fā)率和死亡率的增加，但創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙往往被低估。此外，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙增加了血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[13]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對(duì)恢復(fù)結(jié)果、生活質(zhì)量、反復(fù)缺血性事件、藥物依從性和死亡率產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[14]。患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的死亡率是普通人群的2～3倍。研究已經(jīng)證明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與身體健康狀況不佳有關(guān)，包括心血管疾病的存在和嚴(yán)重程度[15]。有研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與早期短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)，獨(dú)立于既定的腦卒中危險(xiǎn)因素、并存的精神障礙和醫(yī)療保健利用情況[16]。

在對(duì)曼哈頓北部和布朗克斯區(qū)中風(fēng)病人進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模分析中，患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病人平均年齡比未患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病人低7歲。女性比男性更容易患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。然而，考慮到醫(yī)療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和非醫(yī)療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在創(chuàng)傷方面的差異，仍有必要檢查腦卒中后發(fā)展中是否存在性別差異。盡管尚未達(dá)成明確的共識(shí)，但現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，女性可能比男性更容易患腦卒中后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，在對(duì)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作幸存者的大量研究中，表現(xiàn)出與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相一致癥狀的病人中，女性的可能性是男性的2倍以上[17-18]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)幸存者接受的所有醫(yī)療和社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量中，只有性別與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀或隨訪診斷相關(guān)。也有研究表明，性別和腦卒中后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是獨(dú)立變量[5]。有研究發(fā)現(xiàn)已婚或未婚伴侶對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)展具有保護(hù)作用[19]。糖尿病、高血壓、吸煙和血脂異常是腦卒中后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析顯示，年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、吸煙和飲酒均對(duì)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有影響(P<0.05)；心臟病對(duì)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙無(wú)影響(P>0.05)；高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染對(duì)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有影響(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，性別、婚姻狀況、高血壓、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染為腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，均與腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)。基于性別、婚姻狀況、高血壓、高脂血癥、卒中史和卒中后肺部感染6項(xiàng)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，并對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，說(shuō)明本研究的列線圖預(yù)測(cè)模型具有很好的預(yù)測(cè)能力，同時(shí)采用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)為0.906[95%CI(0.875，0.937)]。

綜上所述，及時(shí)關(guān)注病人的性別、婚姻狀況、高血壓、高脂血癥、腦卒中史和腦卒中后肺部感染，可以有效降低或者避免腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。