從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀證候分子表型網絡的探討

吳宇玲，徐嘉敏，謝建輝，楊小波

辨證論治是中醫個體化診療的核心，證候生物學本質研究對于揭示病證關系，促進中西醫融合，對個體化診療以及精準醫學的發展具有重要意義[1]。長期以來，中醫界及中西醫結合界開展了大量的證候生物學基礎研究，取得了很多成績，但由于各種原因，一直未能取得突破性的研究成果[2]。近年來，以冠心病痰-瘀證候等為代表的證候生物學基礎研究取得了顯著進展[3-8]。本研究以冠心病痰-瘀證為例，對目前冠心病痰-瘀證候本質研究存在的問題進行分析，提出從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀證候分子表型網絡的策略。

1 冠心病痰-瘀證候進展及問題

近年來，以冠心病痰證、瘀證等為代表的證候生物學基礎研究在多個不同層次指標及研究技術等方面取得了顯著進展[3-8]。目前認為血脂代謝紊亂、炎癥反應以及血液流變性是冠心病痰-瘀證候最主要的生化基礎[9]。眾多學者開展了冠心病中醫證候客觀化研究，包括中醫證與西醫病的關系研究，以及證與特定客觀指標如心電圖、冠狀動脈造影、血脂(脂蛋白、載脂蛋白)、血液流變學、炎癥、血管內皮功能等的關系，證實血瘀型與血液流變學變化密切相關[10]。痰濁閉阻型與脂質代謝紊亂以及炎癥具有高度相關性等[11]。宋劍南[12]在國內較早開展此方面的研究，深入開展中醫痰及痰瘀相關的證候生物學基礎研究，從人體、動物、細胞水平到基因多態性、脂質組學等系統生物學層次，提出了有關痰、瘀、毒的化學性質、結構、功能和相互關系等一系列有較大影響的學術觀點。不同組學技術均被應用到冠心病證候客觀化與證本質的研究中，應用基因組學、蛋白組學以及代謝組學等方法發現證候相關基因群或蛋白質群體表達異常及特異代謝組分，為冠心病中醫辨證施治理論提供分子生物學依據[13-14]。

眾多中醫、中西醫結合學者對各類證候(包括八綱證候、氣血津液證候、臟腑證候、衛氣營血證候等)進行了多系統、多層次、多指標的研究，如王建華[15]脾虛證的系列研究、沈自尹[16]腎陽虛證的系列研究、陳可冀教授血瘀證的系列研究、肝臟證候/肝脾證候的研究、痰證研究等。經過文獻研究、專家咨詢、流行病學調查及現代信息生物學分析等研究，形成了冠心病血瘀證的診斷標準，合參宏觀表現與微觀指標，并進行了指標的分層和評分[17]。這些研究都取得了一定的成果，深化了對中醫證本質的認識，促進了中醫“證”研究與西醫“病”研究的結合。

然而，傳統的中醫證候實質研究往往脫離了疾病演變規律，忽略了病證之間的互作網絡關系，大量研究只局限于“證候在微觀指標上的驗證/證實”的“點→點”的實證研究模式。由此出現以下問題：第一，單指標的研究未能體現證候的復雜性，不同專業技術未能取得共識，證候實質研究未能取得突破性進展；第二，隨著生命科學在生物信息學、分子生物學等領域的迅速進展，研究指標有所不同，而方法論和研究思路、采用的具體技術方法均與既往研究類似，可以預見的是其將面對相同的困難。

2 冠心病痰-瘀證中醫證候本質研究存在的問題

2.1 單指標不能代替宏觀辨證 目前冠心病痰-瘀證的中醫證候本質研究目的是尋找特異性的指標以替代宏觀辨證，其目標存在邏輯上的偏差。人體是一個復雜的系統，存在著分子、細胞、器官、系統、整體等多個不同的層次，相對應不同層次存在著不同的模型，而證候則是這個模型的整體[18]。證候在機體不同層次存在著對應的“本質”，綜合各層次的“本質”才能構成對生命認識的完整圖景。證候的生物學本質研究是在微觀層次定位、深化、延伸中醫對證候的認識，而不是替代宏觀辨證，二者關系是互補的。雖然一些有明確實體結構改變的疾病或臨床問題容易找到特異性基礎指標甚至單一指標，但證候是一類臨床現象的抽象概化，尋找特異性指標難度較大，構建多指標關系模型更為合理。

2.2 單指標不能體現中醫證候的多維內涵 中醫學的“證”是對疾病發展過程中某一階段的病因、病位、病性、正邪關系及病勢等的高度概括，反映了疾病發展的階段本質。中醫證候的內涵是多維的。首先，證候與疾病、癥狀密切相關，其臨床表現多樣；其次，證候存在著八綱、臟腑、基礎證候等層級，且證候本身及相互之間存在“質”和“量”兩方面的差異。以冠心病痰瘀互結證為例。冠心病痰瘀互結證有胸悶胸痛、口黏有痰、納呆脘脹、心慌心悸、舌質紫暗等多種臨床表現；其病位可分為腦、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小大腸等多個層級；證候層次又可分為衛分、氣分、營分、血分、太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等[19]；根據冠心病痰、瘀癥狀的權重，可分為痰證、瘀證、痰瘀互結證；冠心病痰瘀互結證的辨證中，個體癥狀也存在著差異，如臨床癥狀>舌象>脈象，舌相方面，舌質紫暗>苔膩>舌有瘀斑瘀點>舌下絡脈青紫[20]。因此，證候的多維內涵決定了證候實質的復雜性，單指標的本質研究無法體現證候復雜的內涵，建立具有層級結構、多指標的相互關系的網絡結構才能體現證候內涵的多維和復雜。

2.3 證候相似性、差異性需要比較呈現 中醫證候的界定是相對而言、相互比較的結果。由于痰、瘀之間的相似性、痰→瘀、瘀→痰等證-證間交互特征等考慮和比較不充分，脂質、血管、炎癥等相關指標在痰證、瘀證中同樣出現，其特異性、差異性的科學內涵未能得到有效闡釋。以冠心病痰-瘀證為例，冠心病的發生、發展是一個痰、瘀不斷變化的動態過程，冠心病瘀證可出現脂質代謝紊亂、血管/循環障礙、炎癥等微觀變化，而這些微觀指標的變化均可出現于冠心病痰證及痰瘀互結證中。冠心病痰-瘀證候的相似性與差異性應在多指標間關系比較中體現。冠心病痰證、瘀證及痰瘀互結證的界定是痰、瘀相互比較的結果，3種證候具有表型趨同性、交互演變及證候多態性等復雜特征。

2.4 多個實質研究需整合成體系 冠心病痰瘀證候涉及的指標眾多，然而無法找出特異性較強的指標，各個指標反映的是脂質、血管、炎癥等局部因素而不是整體。證候整體性特點決定了其在各個系統、層次均會有所反映，不同指標間存在著相互聯系與相互作用。目前關于冠心病多重組學的研究大多是從單一證候角度考量，各層次的組學研究相互剝離沒有聯系，無法體現證候的整體性[21-23]。多指標合參是證候生物學基礎研究方法的一個重要選擇[24-26]。應用系統論和整體網絡思維，在對指標間關系進行系統分析與整合集成基礎上，獲得的規律性認識、結論推導才更為合理。

3 從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡策略

基于上述冠心病痰、瘀證本質研究存在的問題，本研究提出建立從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡。從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡圖見圖1。

圖1 從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡圖

3.1 建立具有系統性、整體性的冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡 證候反映機體狀態總體結果，概括了表型及組合的不同功能，微觀指標則是反映整體變化的“細節提示”。因此，以“整體-局部”“系統-系統”的動態思路和方法，以“相互作用→網絡→功能”為研究思維，以專業建構與數據分析互為驅動，最終實現宏觀證候與系統多維的數據分析結果相互融合，建立具有系統性、整體性的痰瘀互結分子表型網絡。

3.2 冠心病痰-瘀證候分子表型網絡的構建方法

3.2.1 層級結構 從系統科學的層級結構理念來看，證候作為宏觀概念在機體的不同層次有相應的“本質”，綜合不同層次的本質才能構成對生命認識的完整圖景。中醫藥側重的是宏觀層次，開展現代研究應從更多層次尤其是微觀層次上深化、延伸對中醫藥的認識。對眾多不同指標，應重視指標間關系的探討，重視指標的層級結構關系，系統間的上游與下游、上行與下行關系。

3.2.2 功能定位 人體這個生物系統的復雜程度主要體現于各組成部分和各功能網絡之間的相互聯系和相互作用上。證候側重整體功能，證候必須是在具體功能指標的上位對各功能指標均有影響，而不是具體功能指標本身。證候功能具有多樣性，且證候本身有量化程度的不同，細化內涵的不同偏重，相互之間又存在相對性，抽象概念同時具有“內實外虛”、時空可變性等特征，需要對其獨立性、關系網絡等予以清晰建構。通過研究證候在不同層次的“本質”之間的作用靶點，明確證候功能屬性。

3.2.3 單點研究 單點研究是在還原論的研究模式下對某一證候進行具體的生物學基礎研究，為冠心病痰-瘀證候分子表型網絡提供研究基礎。借助基因組學、蛋白組學以及代謝組學方法，可以發現證候相關基因群或蛋白質群體表達異常及特異代謝組分，產生了眾多生物學基礎數據。在此基礎上進行微觀指標間因果、先后、主次、網絡分層/節點/連接等關系的研究，數據分析從相互作用、關系網絡角度提出并驗證，可全面地構建冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡。

4 結 語

冠心病痰證-瘀證等為代表的證候生物學基礎研究是行業內的研究熱點。由于單指標研究的局限性，本研究提出從單指標到指標間關系角度構建冠心病痰-瘀互結證候分子表型網絡的研究策略，應用系統科學的思想，對多指標間關系進行系統分析和整合，有利于更全面地揭示證候本質內涵，促進中醫現代化發展，為個體化診療以及精準醫學的發展提供參考。