構建預測剖宮產后產褥感染發生風險的列線圖模型

王 艷，閆秋菊

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院手術室,北京 100026)

隨著社會的發展和二胎政策的施行，近年來我國剖宮產率居高不下[1]。但作為有創操作，剖宮產也易導致產褥感染等諸多術后并發癥[2]。產褥感染是指孕婦在分娩時及產褥期因病原體侵襲導致的生殖道感染，臨床以發熱、疼痛和異常惡露為主要特征，可引起局部和全身炎性變化，一旦處理不當，可對母嬰生命安全造成極大的威脅[3]。據報道[4]，所有出生后一周內死亡的新生兒中約有5%歸因于產褥感染。同時，嚴重的產褥感染可引起敗血癥，而后者是導致孕產婦死亡的重要原因[5]，故如何及早篩查產褥感染高風險孕婦和采取相應的干預措施一直是臨床關注的熱點。目前國內就剖宮產術后產褥感染發生情況開展了大量研究[6-7]，但大多數側重于探究其影響因素，尚無關于建立預測剖宮產術后發生產褥感染風險的科學模型研究。本研究擬在單因素和logistic回歸多因素分析的基礎上，建立預測孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的列線圖模型，旨在給臨床篩查剖宮產術后發生產褥感染的高風險孕婦和制定護理對策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年1月于北京婦產醫院行剖宮產術的孕婦作為研究對象。納入標準：①符合剖宮產手術指征[8]；②術后體征指標可以穩定采集；③臨床資料完整。排除標準：①合并內科疾病者；②合并惡性腫瘤患者；③合并免疫系統疾病者；④術后切口感染者；⑤異常妊娠者。共納入1 374例孕婦，年齡20～38歲，平均(27.85±6.12)歲。依據產褥感染診斷標準(臨床表現：體溫>38 ℃，子宮壓痛感、惡露量增多或伴隨臭味；血常規：白細胞計數>10×109/L；C反應蛋白>8 mg/L；分泌物病原體檢測：陽性)[9]對孕婦進行分組。

1.2 研究方法 采用回顧性調查方法，根據臨床實踐并結合既往研究中的影響因素[6-7，10]，通過醫院HIS系統收集孕婦相關臨床資料，具體信息包括年齡、身高質量指數(BMI)、孕周、產婦類型、剖宮產史、是否為第二產程剖宮產、B族鏈球菌(GBS)篩查、妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破(≥12 h)、手術時間、產后陰道反復出血(出血時間≥15 d，出血次數≥4次)[11]、血紅蛋白及清蛋白。

1.3 統計學分析 研究數據應用SPSS 22.0軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。篩選獨立危險因素選用logistic回歸方程，采用R(R3.5.3)軟件包和rms 程序包建立列線圖模型。采Bootstrap 法做內部驗證，外部驗證通過驗證集完成，列線圖的預測能力采用校正曲線和一致性指數(C-index)進行評價。

2 結果

2.1 剖宮產孕婦產褥感染發生率 經統計，發生產褥感染的孕婦有63例，發生率為4.59%(63/1 374)，設為產褥感染組。以感染組年齡±3歲、孕周±1周、產婦類型相同作為配比條件，按照1∶3的比例在未發生產褥感染的孕婦中選取189例設為非產褥感染組，將兩組孕婦共同納入訓練集，并按照相同的納入及排除標準抽取2020年2—3月于北京婦產醫院行剖宮產術的60例孕婦作為驗證集。篩選流程圖見圖1。

圖1 剖宮產孕婦產褥感染組與非產褥感染組篩選流程圖

2.2 剖宮產孕婦產褥感染的單因素分析 訓練集兩組孕婦年齡、BMI、孕周、產婦類型、剖宮產史、GBS篩查、妊娠期高血壓及手術時間等比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，而第二產程剖宮產、妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期糖尿病、胎膜早破(≥12 h)、產后陰道反復出血、血紅蛋白及清蛋白兩組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 剖宮產孕婦產褥感染的單因素分析

2.3 剖宮產孕婦產褥感染的多因素logistic回歸分析 以產褥感染發生情況為因變量，以產褥感染組和非產褥感染組單因素分析中有統計學意義的7個項目為自變量，進行二分類logistic回歸分析，結果表明：步驟1中發現第二產程剖宮產項的P值>0.05，因此予以剔除，最后納入妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產后陰道反復出血、血紅蛋白<90 g/L及清蛋白<40 g/L是孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的獨立危險因素(均P<0.05),見表2。

表2 剖宮產孕婦產褥感染的多因素logistic回歸分析

2.4 預測孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的列線圖風險模型的建立 本研究基于篩選出的獨立危險因素建立了預測孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的列線圖模型，見圖2。并對該模型進行內部驗證(原始數據重復抽樣1 000次)，外部驗證通過驗證集完成。預測效能采用校準曲線和ROC曲線進行評估，結果顯示兩集的校正曲線與理想曲線擬合均較好，預測值同實測值基本一致，見圖3。訓練集和驗證集的C-index指數分別高達0.774(95%CI：0.739～0.809)、0.765(95%CI：0.734～0.796)，見圖4，表明該列線圖模型具有良好的預測能力。

圖2 預測孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的列線圖風險模型

圖3 列線圖模型預測孕婦行剖宮產術后發生產褥感染風險的校準曲線

圖4 列線圖模型預測孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的ROC曲線

3 討論

產褥感染是發展中國家孕婦最常見的并發癥之一，可對母嬰結局產生不利影響[12-13]。本研究中孕婦行剖宮產術后產褥感染的發生率為4.59%，與葉林等[14]報道中3.86%的剖宮產術后產褥感染率相近。Mascarello等[15]研究顯示，剖宮產孕婦產褥感染概率是自然分娩孕婦的2.83倍，均表明剖宮產孕婦是產褥感染的風險人群。探究產褥感染的發病因素，建立相關預測模型對改善剖宮產產婦的預后至關重要。

國內外均報道導致產褥感染的危險因素較多[16-17]，本研究通過分析剖宮產孕婦的臨床資料并結合報道中公認的危險因素，較為全面篩選出孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的獨立危險因素：(1)妊娠期生殖道炎性感染。妊娠期出現生殖道炎性感染可導致孕婦生殖道和羊膜腔內繁殖大量病原微生物，易誘發急性宮頸炎、子宮肌炎、急性盆腔結締組織炎，甚至膿毒血癥等局部或全身炎癥反應。(2)妊娠期糖尿病。高血糖狀態會引起機體內蛋白質、脂肪、糖等營養物質代謝紊亂、血管基底病變，造成白細胞游走能力受損，全身免疫功能下降，從而導致病原菌易突破機體防御屏障誘發產后感染。同時，妊娠期糖尿病可引起孕婦剖宮產術后子宮內膜血流動力學紊亂，局部高滲高血糖異常，為致病菌定植提供了良好的環境，從而進一步增加產褥感染的風險[18]。(3)胎膜早破。胎膜早破的母體感染率與破水時間呈正相關，胎膜早破>12 h可造成陰道內菌群嚴重失調，易導致生殖道病原微生物上行性感染[19]。另外，破膜時間較長時，剖宮產產婦常行肛門和陰道檢查，增加了生殖道防御機制受損和病原菌經醫療器械侵襲機體的概率，導致產褥感染的風險增加。(4)產后陰道反復出血，血紅蛋白<90 g/L及清蛋白<40 g/L。呂英等[20]報道產后出血情況、血紅蛋白、清蛋白是剖宮產產褥感染的影響因素，與本組研究結果一致。產后出血可導致病原微生物利用生殖道內殘留的血液和壞死組織作為病原培養基而大量繁殖，增加了細菌上行性感染的風險。而反復出血可造成血紅蛋白及清蛋白低下，甚至導致失血性貧血，產婦在貧血、營養不良的狀態下，對外來病原菌侵襲的防御能力下降，從而易誘發產褥感染。而研究中單因素篩選出的第二產程剖宮產項在logistic回歸分析中被剔除，可能與樣本量有限以及研究對象均取自于單中心所造成的數據偏倚有關。

列線圖是一種由高低不同線段組成的用于預測某一臨床事件發生率的可視化圖形[21]。本次研究在多因素logistic回歸模型的基礎上，將篩選出的6項獨立危險因素進行整合，建立孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的列線圖預測模型，并經校正曲線和ROC曲線驗證顯示，列線圖具有良好的預測能力。醫護人員可根據孕婦的各項產褥感染危險指標情況選擇對應線段端點，向上對評分標準軸作垂直線獲取單項得分值。再對各項得分進行求和得出總分，在總分軸找到對應分值點，并向下對風險軸作垂直線即可得出預測發生率。臨床人員可通過列線圖模型個體化預測剖宮產孕婦產褥感染的發生率，從而篩查高風險孕婦并做好針對性的護理對策。降低產婦各單項評分是個體化降低產褥感染風險概率的關鍵，列線圖中顯示妊娠期生殖道炎性感染為42分，提示產婦應加強孕期保健，注重孕期衛生，保證營養，積極預防生殖道感染。鑒于妊娠期糖尿病為52分和胎膜早破為69分，臨床應對篩查出有妊娠期糖尿病和胎膜早破的孕婦予以及時診治，減小其對產褥感染風險的影響。同時，模型中還顯示產后陰道反復出血為85分，血紅蛋白<90 g/L為100分，清蛋白<40 g/L為56分，提示臨床醫護應嚴密監測孕婦產后體溫和陰道出血情況，反復出血時要及時采取止血措施，并保證營養支持，必要時予以抗菌藥物預防。同時，由于列線圖將各個危險指標定量化，護理人員可根據模型預測情況將感染率為40%以下、40%～70%、70%以上的產婦分別納入低危、中危和高危集，以個體化判斷產婦需要護理的級別，并以此制定護理計劃，實施分級護理，有利于合理分配護理人員的工作時間和精力，提高整體產褥護理的精準性。

綜上所述，妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產后陰道反復出血、血紅蛋白<90 g/L及清蛋白<40 g/L是孕婦行剖宮產術后發生產褥感染的獨立危險因素。本研究建立的列線圖預測模型具有準確的預測能力和區分度，可為臨床篩查高風險孕婦和采取有效的護理對策提供參考。本研究的局限性在于：樣本量有限，訓練集和驗證集均取自于單中心，數據代表性不足。同時，由于實踐限制研究設計時在變量選擇上具有一定的選擇性偏倚，未能包含藥物使用情況、新生兒結局、產婦治療依從性等重要指標，故構建的模型有待今后的研究予以進一步驗證和改進。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：試驗設計、數據收集、論文撰寫為王艷，論文修訂為閆秋菊。