改良中間入路對LRHC手術相關指標及術后并發癥的影響

謝維，王希，楊靜，肖凌暉

廣東省惠州市第一人民醫院胃腸外科，廣東惠州 561001

結腸癌為消化系統常見疾病，根據中國國家癌癥中心的數據統計，我國目前每年結腸癌的新發病例數約37萬人，且發病年齡呈年輕化趨勢[1]。腹腔鏡根治性右半結腸切除術（aroscopicright hemicolectomy，LRHC）治療該疾病的有效手段。臨床傳統入路是由下至上、由外至內將腸系膜分離，但此入路與惡性腫瘤手術“腫瘤無接觸”原則相悖，且清掃淋巴結較為復雜[2]。為此探求更為合理的入路具有重要意義。改良的中間入路是采用以胰頭前區域為中心進行的由上至下進行分離的手術，或許其在LRHC術中可達到不錯效果，為此該研究方便選取2014年2月—2018年10月該院收治的70例患者為研究對象，將討LRHC手術中采用改良中間入路對結腸癌患者相關指標及術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者同意且醫院倫理委員會批準，方便選取該院收治的70例行LRHC結腸癌患者，按照抽簽分組法分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組：女15例，男20例；平均年齡（56.36±4.09）歲；平均功能狀態評分（90.23±5.32）分；腫瘤位置：右半橫結腸8例，盲腸4例，升結腸16例，肝區結腸7例；TNM分期：I期6例，II期16例，Ⅲ期13例。觀察組：女16例，男19例；平均年齡（56.45±4.10）歲；平均功能狀態評分（90.20±5.34）分；腫瘤位置：右半橫結腸7例，盲腸3例，升結腸17例，肝區結腸8例；TNM分期：I期7例，II期17例，Ⅲ期11例。上述資料兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經腸鏡檢查提示為單發病灶者；②手術危險程度分級≤3級者；③病灶直徑＜6 cm者；④麻醉耐受者。⑤所選病例均通過醫院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

排除標準：①術前以發生腸穿孔行急診手術者；②既往存在結直腸史者；③合并心、肝、肺等功能不全者；④病灶直徑＞6 cm者。

1.2 方法

對照組予以傳統入路：先在臍孔處作1 cm切口，氣腹建立后置入腹腔鏡，在臍左側腹直肌外緣處作主操作孔，臍兩側的左右麥氏點和右側腹直肌外緣處為輔操作孔，然后明確病變部位及切除范圍，依次切開右側腹膜游離末端回腸、回盲腸及升結腸，然后變化患者體位至腳低頭高，將肝結腸及胃結腸韌帶游離后，切斷右半結腸，并清掃淋巴結及結扎血管。然后將腳低頭高位更換至平臥位，將腸管拉出，近端切到終段回腸大于15 cm左右，遠端切到橫結腸右側半。

觀察組予以改良中間入路：對腹腔進行探查，離斷大網膜右側及胃結腸韌帶，自胰頸部沿胰腺下緣自左到右將橫結腸系膜的前頁切開，充分顯露橫結腸系膜前頁后進入筋膜間隙，依次顯露結腸中靜脈、胃網膜右靜脈、右結腸靜脈、胰十二指腸前上靜脈及Henle干。對于行LRHC者在胃網膜右靜脈匯合處離斷右結腸靜脈，結扎結腸中血管右支后切斷；對行LRHC+全腸系膜切除者則從根部游離，然后切斷胃網膜右動脈，并顯露胰十二指腸前上靜脈與胃網膜右靜脈匯合部位，離斷結腸中靜脈根部。然后將手術轉至橫結腸下進行，垂直提起橫結腸系膜，游離顯露右結腸及結腸中動脈并從根部切除。按術前預定范圍將橫結腸系膜切除并斷橫結腸邊緣的血管，全程顯露體內腸系膜上靜脈外科干。對行LRHC+全腸系膜切除者將Henle干從根部結扎離斷，提起回結腸血管切開系膜并分離，將右側Toldt間隙暴露后，同時游離顯露回結腸動靜脈，并于根部分別結扎后切斷，按照預定切線將末段回腸系膜及邊緣血管離斷，最后沿Toldt間隙向外側將右側結腸游離，根據腫瘤直徑大小在腹部作輔助切口便于切除腫瘤及重建消化道。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術相關指標、結腸癌活力指標及術后并發癥情況。

①手術相關指標：術中出血量、淋巴結清掃數及手術時間。②結腸癌活力指標：包括X連鎖凋亡抑制蛋白（Xiap）、Polo樣激酶1(Plk1）、胸苷激酶(TK1）及凋亡抑制因子(Livin）；③術后并發癥情況：切口感染、吻合口漏、腸梗阻。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組術后出血量較對照組少，淋巴結清掃數比對照組多及手術時間比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

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2.2 術后結腸癌活力指標

觀察組術后Xiap、Plk1、Livin及TK1指標數值均較對照組低,差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后結腸癌活力指標對比（±s）

表2 兩組患者術后結腸癌活力指標對比（±s）

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2.3 術后并發癥情況

觀察組出現1例切口感染，術后并發癥發生率為2.86%，對照組出現3例切口感染、2例腸梗阻、1例吻合口漏，發生率為17.14%，組間比較差異有統計學意義（χ2=3.968，P＜0.05）。

3 討論

結腸癌是源于結腸上皮組織的消化道常見惡性腫瘤，LRHC術因其疼痛輕、出血量少等優勢是目前治療該疾病的主要術式，由于右半結腸解剖部位比較復雜，其上端為橫結腸且均被腹膜遮擋，使右半結腸穩固在腹后壁處，難以分離組織，影響手術[2]。臨床過去以傳統入路行LRHC術，在沿回結腸靜脈自下至上解剖腸系膜靜脈時，游離筋膜間隙的血管較為困難，且因周圍靠近主干血管，故易誤傷血管而增加出血概率。為此，在LRHC術中如何快速進入解剖平面并充分顯露胃結腸干、胰腺分支是手術關鍵[3]。

該研究中，觀察組術中出血量較對照組少，手術時間較對照組短（P＜0.05），說明LRHC手術中采用改良中間入路可改善手術相關指標。Plk1廣泛存在于真核細胞中的蘇氨酸激酶，屬促增殖分子，在各種腫瘤細胞內處于高表達狀態，因此阻止該分子表達可導致細胞出現逐漸凋亡；Xiap及Livin是強效的內源性凋亡抑制蛋白，可調節核因子NF-κB信號傳導過程而抑制細胞凋亡[4-6]；TK1是細胞間質激酶，可催化胸苷磷酸化為胸苷一磷酸，參與DNA合成，當細胞內DNA合成加劇時將導致其水平異常增高[7-10]。該研究中，觀察組術后Xiap、Plk1、Plk1及TK1較對照組低（P＜0.05）。說明LRHC手術中采用改良中間入路可降低結腸癌活力指標水平的表達。

觀察組并發癥發生率為2.86%較對照組17.14%低（P＜0.05），這與張鵬等[3]學者在相關研究中得出，采用改良中間入路后患者的并發癥發生率為0.00%，明顯低于對照組并發癥發生率9.09%（P＜0.05），與該文所得結果相近，說明LRHC手術中采用改良中間入路可降低術后并發癥發生率。究其原因：改良中間入路遵循腫瘤學中腫瘤無接觸的原則，先離斷靜脈后游離動脈，有效地避免了游離過程中的動脈的意外損傷；因大多數患者右結腸動脈多橫越腸系膜上動脈，離斷動脈后能充分顯露胰頭部前方區域，充分暴露手術野，便于吻合，故降低了術后吻合口漏及腸梗阻的發生。另外從胰頭前區進行由上至下分離，使各解剖間隙清晰明確，有效地避免了間隙出血發生，降低了切口感染情況。

綜上所述，LRHC手術中采用改良中間入路可降低術中出血量、縮短手術時間、增加淋巴結清掃個數、降低結腸癌活力及術后并發癥。