經傷椎內固定聯合椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折后活動功能低下的影響因素

田昕，潘雅娟，郭豐，王穎，馮亞茹，宋雪

(陜西省人民醫院，1.骨科；2.神經內科；3.腫瘤科，陜西西安 710068)

骨質疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture,OVF)多為低能量骨折，可導致疼痛、身高變矮、脊柱側凸或駝背畸形等，嚴重影響患者日常生活活動功能(activities of daily living,ADL)和生活質量，嚴重者導致患者臥床，健康功能惡化，甚至死亡。因此，探討影響OVF術后不良結局的相關因素，對其術后針對性康復指導具有重要意義[1-2]。本研究選擇2012年3月～2019年3月在本院就診的OVF患者作為研究對象，探討影響患者術后ADL降低的風險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經雙能X線吸收儀檢測，符合骨質疏松癥的診斷標準；②經胸腰椎正側位X線片、CT或MRI檢查，符合OVF診斷，椎體高度丟失>50%，傷椎后壁無嚴重破壞；③年齡≥55歲，性別不限；④患者隨訪資料完整，可供分析。排除標準：①合并甲亢、甲狀旁腺亢進、多發性骨髓瘤、慢性肝腎疾病者；②合并嚴重創傷或腫瘤病史者；③合并脊柱畸形、脊柱結核或脊柱骨折史者；④長期服用糖皮質激素者；⑤開放性骨折或陳舊性骨折者；⑥精神疾病或嚴重認知功能障礙患者；⑦合并眼科疾病、聽力障礙、下肢功能障礙或骨關節炎等影響下肢功能者。共納入患者87例，其中男21例，女66例；年齡57～82歲，平均年齡(72.08±7.14)歲。

1.2 手術方法

由同一組醫師完成經傷椎椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術治療，骨深層注射量3～8 mL，傷椎椎弓根螺釘置釘方式根據傷椎形態選擇，選擇長度較正常椎稍短的椎弓根螺釘置入，通常為30～35 mm，均行釘道強化，骨水泥注入量1.0～1.5 mL/釘道，截取相應程度的鈦棒，適度彎曲，置入鈦棒，加壓撐開復位，鎖緊螺母。術前椎管占位>20%或合并脊髓神經癥狀者，首先給予椎管或神經根管減壓，減壓完成后，植骨融合后方結構。所有患者均給予抗骨質疏松治療。

1.3 研究方法

收集患者性別、年齡、體質量指數、吸煙史、類固醇藥物史、骨密度值、骨折時間、責任椎體、椎體最大塌陷率、神經功能分級、骨水泥注射量、骨水泥滲漏、術前VAS、術前ODI等資料，于術后6個月采用ADL量表評估患者的生活活動能力，包括進食、修飾、如廁、穿衣、上樓梯、洗澡、轉移、活動、大便控制、小便控制共10項內容，總分100分，得分>60分為良，40～60分為中，<40分為差。以ADL是否良好將患者分為兩組，觀察兩組患者臨床特征是否存在差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統計學數據分析。計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，單因素分析有意義的自變量引入二分類多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者術后6個月時，所有患者ADL評分為(71.03±23.54)分，其中ADL≤60分者共31例(35.63%)，納入ADL不良組；另56例納入ADL良好組。本研究患者隨訪期間未出現螺釘松動、退出、斷釘、椎體再壓縮等并發癥。

單因素分析見表1：兩組患者年齡、類固醇藥物史、神經功能分級、骨密度值、椎體前緣壓縮率、椎管占位、骨水泥滲漏、術前ODI指數比較，差異均存在統計學意義(P<0.05)。以ADL評分不良為應變量(0=ADL良好，1=ADL不良)，將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，表2顯示：年齡≥75歲、骨水泥滲漏、骨密度<-3.5 SD是導致ADL不良的風險因素(P<0.05)，神經功能分級是ADL不良的保護性因素(P<0.05)。

表1 影響患者術后6個月ADL評分的單因素分析

表2 影響患者術后6個月ADL評分的多因素分析

3 討論

研究顯示，通過PKP和PVP等椎體強化術治療OVF可迅速減輕疼痛、允許患者早期下床、早期恢復患者功能活動、減少臥床時間，逐漸成為OVF的首選方案[3]，但術后易出現傷椎矯正度丟失、甚至再骨折情況，且對合并神經損傷和椎體骨折不穩定的患者，單純椎體強化無法實現即時減壓，增加神經壓迫、水泥脫位、椎體再塌陷和后凸畸形的風險；通過后路椎弓根螺釘提供堅強內固定，穩定三柱，可達到恢復脊柱正常生理序列及矯正傷椎高度、避免畸形與神經功能損傷進行性加重，獲得即刻減壓的效果。傳統觀點認為，骨質疏松是椎弓根螺釘內固定的相對禁忌證，但傷椎經骨水泥或磷酸鈣水泥強化后，可獲得椎體完整時的強度和剛度，與椎弓根棒內固定相結合，減少了釘棒系統應力，提高了骨質疏松患者內固定成功率[4]。本研究均采用釘道骨水泥強化，且術后均進行積極規律的抗骨質疏松治療，隨訪期間未出現螺釘松動及拔出，證明了聯合方案可行性。

ADL量表通過評估患者的衣食住行能力，可客觀反映患者的生活能力和生活質量，也是判定創傷性疾病和神經損傷性疾病治療效果的客觀標準[5]。OVF經手術治療后，在骨折愈合和脊柱穩定性改善的情況下，患者日常生活能力會逐漸恢復，但仍然有部分患者術后出現持續性ADL受損[6,7]。一項日本研究對102例行外科手術的OVF患者隨訪顯示，ADL較差的發生率為28.4%[8]。本研究以ADL量表為標準，顯示ADL不良的發生率為35.63%，應引起臨床重視。

老年人作為特殊群體，人均患病數量、慢性病患病率、活動受限率和殘障率均高于一般人群[9]。研究[10]顯示，隨著年齡增加，人群的免疫功能、營養吸收能力降低，常伴有功能失調和老化，疾病以慢性病為主，且較難治愈。本研究顯示，年齡≥75歲是影響ADL的重要因素，說明年齡是包括OVF患者在內影響ADL的因素。此外，本研究結果顯示，骨水泥滲漏是影響ADL不良的風險因素，分析其原因：骨水泥滲漏是椎體成形術的常見并發癥，椎體周圍滲漏可引起局部炎癥反應、肌萎縮、纖維化、滑膜化生等現象，引起肌肉疼痛，椎管內硬膜外滲漏和神經孔滲漏則可引起脊髓和神經根受壓迫癥狀，均可能影響患者術后日常生活活動能力。另外，骨密度<-3.5 SD是OVF患者術后ADL不良的風險因素，分析其原因：骨質疏松患者因為破骨細胞溶骨、機械應力導致骨骼微結構破壞、骨骼變形、韌帶受力異常、低骨量衰竭等影響，會出現不同程度的骨痛，骨痛會導致患者出現感覺運動功能障礙、心理障礙等，反復性發作影響患者日常生活。

OVF的治療，不僅要考慮骨折局部形態學的異常改變，更需對脊髓神經損傷的嚴重程度做出準確評價，椎管內有效減壓是脊髓神經功能恢復的重要條件。目前對OVF伴神經損傷的患者多需要采用減壓、椎體成形、短節段內固定、椎骨融合術等對傷椎前柱進行重建，采用骨水泥強化釘道，增加內固定穩定性，手術時間長、手術創傷大，術后恢復較慢[11]。同時有研究[12]顯示，脊髓和脊神經受累時出現一系列神經功能受損癥狀，嚴重的損傷常難以完全恢復正常功能；而輕度損傷通過重建脊柱穩定性，后期康復治療多數可恢復神經功能。本研究結果顯示，神經功能損傷分級是ADL不良的保護性因素，結果提示，術前存在神經功能損傷可能影響OVF患者術后ADL恢復情況。

綜上所述，OVF患者內固定術后ADL不良發生率較高，年齡≥75歲、骨水泥滲漏、骨密度<-3.5 SD是導致ADL不良的風險因素，神經功能分級是ADL不良的保護性因素，應引起臨床重視，并根據患者風險因素給予相應防治措施。