經皮內鏡下可視化椎間孔成形術與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的效果對比

邸云龍

(淮南朝陽醫院骨科，安徽淮南 232007)

經皮椎間孔鏡TESSYS技術是治療腰椎間盤突出癥(lumbae disc herniation,LDH)的經典微創手術，具有操作簡單、創口小、效果明顯、恢復快，并發癥發生率低的優點；但椎間孔成形的質量直接影響通道的位置和手術后續可操作性范圍，對患者治療效果和預后意義重大。經皮內鏡下可視化椎間孔成形技術(percutaneous endoscopic visual transforaminal angioplasty,PEVTA)是在TESSYS的基礎上引入可視化技術的一種創新方法，操作簡單，可節省手術時間，減少醫患X線輻射。為進一步探討PEVTA的優勢，本研究通過回顧性分析對比經皮椎間孔鏡PETVA技術和TESSYS技術治療LDH的應用及臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018年1月～2019年3月于本院接受椎間孔入路經皮內鏡腰椎間盤摘除術的98例患者臨床資料。使用PEVTA技術治療者50例，記為A組；使用TESSYS技術者48例，記為B組。A組男23例，女27例；年齡42～75歲，平均(53.66±14.74)歲；腰椎間盤突出類型：膨隆型26例，突出型15例，脫垂型7例，游離型2例；病變節段：L3-41例，L4-534例，L5-S115例；B組男28例，女20例；年齡44～76歲，平均(50.83±14.22)歲；腰椎間盤突出類型：膨隆型25例，突出型13例，脫垂型9例，游離型1例；病變節段：L3-42例，L4-536例，L5-S110例。兩組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：①年齡>18歲；②正規保守治療3個月以上無效；③資料完整并同意調閱研究。排除標準：①椎間盤炎、腰椎結核者；②腰椎間盤突出復發者；③伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩者；④無法從后側進行手術操作的高髂嵴患者；⑤合并馬尾神經綜合征者；⑥腫瘤患者；⑦因瘢痕組織壓迫神經引起與LDH相同癥狀者。

1.2 手術方法

A組：患者俯臥位，0.5%利多卡因浸潤麻醉。經C型臂X線透視1次，確定大致位置并置入導絲，以導絲為中心進行皮膚切口7 mm，置入一級導桿上下試探直至觸碰關節突之后抽出導絲，滑動導桿觸碰關節突上下以了解附近股型結構，錘擊導桿將其固定于上關節突基底腹部側。再次X線透視觀察導桿位置，位置不滿意可作調整。將通道逐級擴張置入，置入內鏡，觀察內部狀況，清除關節突周圍軟組織，掌握關節突結構、位置和需要成形的范圍，確定之后撤出鏡頭，在通道內(6.5 mm)置入環鋸(6.5 mm)進行一次成形，成形后破碎的骨組織隨環鋸一并取出。置入鏡頭，在鏡頭指導下，切除椎管內黃韌帶暴露神經根下方椎間盤，進行椎間盤組織或髓核切除。減壓完成后，使用射頻刀進行纖維環成形和止血，經通道注入10 mg地塞米松減輕局部炎癥。撤出管道，縫合切口。B組：行常規椎間孔鏡下TESSYS手術。

1.3 觀察指標

①比較兩組術中X線透視時間、累計劑量、輻射劑量面積乘積、手術時間、住院時間；②比較兩組術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分，以及術后24 h、1個月、3個月、6個月的Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)。③比較兩組術后療效，采用改良的MacNab[1]療效評價標準：患者無痛、運動受限、能參加正常工作記為“優”；偶發腓神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調整好的工作記為“良”；腰椎功能有一定程度改善，仍殘廢或者處于失業狀態記為“可”；有持續的神經根受損表現，術后癥狀反復發作，與治療前無差別，甚至加重記為“差”。優良率=(優+良)/總例數×100%。⑤記錄并發癥發生及復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

A組術中X線透視時間、手術時間均顯著短于B組(P<0.05)，A組X線累積劑量、輻射劑量面積乘積均顯著少于B組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表1；兩組患者術后6～72 h的VAS評分和術后24 h～6個月的ODI均依次顯著降低(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2-3；兩組術后療效等級分布差異無統計學意義(P>0.05)，且優良率相近(P>0.05)，見表4。隨訪過程中，所有患者均無髓核殘留、術后感覺異樣、永久性神經根損傷、硬脊膜撕裂、術后感染、椎旁血腫并發癥出現，無椎間盤復發患者出現。

表1 兩組手術情況和住院時間對比

表2 兩組術后VAS評分對比

表3 兩組術前術后ODI指數比較

表4 兩組術后療效比較[(n(%)]

3 討論

TESSY技術是LDH患者經典的治療方式，較多報道證實，TESSY技術治療LDH相較于傳統開放手術具有獨特的優勢，已經逐漸替代成為LDH的主流術式[2-4]。但TESSY技術由于手術野窄小，可操作空間小，術中需要通過C臂機反復透視確定穿刺位置和手術效果，可對醫患造成放射性損傷。可視化技術在TESSY術中應用可有效減少C型臂機的使用，對手術操作也頗為有利，微創技術的理念[5]。但是目前，國內關于2種術式治療LDH的效果及圍術期指標的全面對比報道較少。

本研究中，A組術中X線透視時間、手術時間均短于B組，A組累計劑量、輻射劑量面積乘積均少于B組。TESSYS技術需將穿刺針精確定位于兩椎骨之間的目標椎間盤上[6]，且需利用從小到大的環鋸逐級擴張，操作過程中需多次X線透視定位，手術時間也相應增加，手術學習難度較大；PEVTA技術使用的操作器械與經典TESSYS相同，無需增減，且只需將穿刺針定位于關節突的腹側即可[7]，無需進入椎管，因此操作難度大大降低，同時有效避免了置入通道進入椎管造成損傷的風險。PEVTA技術在置入操作通道后，可先通過鏡下觀察了解關節突的位置和結構，從而將成形部位精確固定在上關節突腹側基底部位置，然后短暫撤出鏡頭，在6.5 mm的通道內置入6.5 mm的環鋸，本研究A組所有病例均做到一次成形，所切割的碎骨塊絕大多數可隨環鋸一次性取出。因此PEVTA操作簡單可提高成形準確性、降低手術時間、減少放射次數，增加了醫患安全性。

本研究中，兩組術后6～72 h多個時間點的VAS評分呈逐步下降趨勢，但下降趨勢相對較為緩慢，考慮可能和腰部術后創傷本身刺激有關。經過重復測量方差檢驗，組間VAS評分無顯著差異，提示兩種方法均可取得顯著的療效。此外，本研究發現兩組患者術后ODI指數、優良率相近，提示總體療效的差異不明顯(P>0.05)。這一結果與余洋等[8]的研究一致，提示上述兩種方法治療LDH都能獲得較好的療效。此外，本研究中還顯示兩組均無并發癥和復發，提示2種手術均具有較高的安全性。