兩種椎體成形術治療老年脊柱壓縮骨折的療效比較

杜亞雷,鄭連生

骨質疏松癥多發生于胸腰椎，主要臨床表現為骨組織量下降、脊柱畸形和腰背部劇烈疼痛。傳統非手術治療方案的止痛效果不明顯，損傷大，老年患者由于耐受性差，無法獲得滿意的治療效果[1]。近年來，經皮椎體后凸成形術(PKP)和經皮椎體成形術(PVP)能夠快速穩定骨折，減緩疼痛，改善患者的預后效果，并且操作簡單，無論是單側入路還是經椎弓根雙側入路均取得較好效果[2-3]。但臨床上對于兩種術式的選擇依然存在爭議。2014年6月～2018年2月，我科采用PKP和PVP治療159例老年脊柱壓縮骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡>60歲，均為單個椎體骨折；② 腰背疼痛及日常活動受限；③ 椎體后壁完整；④ 經患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：① 出現病理性椎體骨折；② 椎體壓縮程度≥ 75%；③ 合并惡性腫瘤或脊柱感染性疾病等；④ 有神經意識障礙；⑤ 有凝血功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入159例，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組：① 對照組：采用PVP治療，79例，男38例，女41例，年齡63～79(70.65±4.21)歲；腰椎42例(L110例，L212例， L38例，L48例， L54例)，胸椎37例(T68例， T79例，T810例，T910例)；傷后至手術時間3～10(5.87±0.64) d。② 觀察組：采用PKP治療，80例，男38例，女42例，年齡62～78(70.16±4.27)歲；腰椎42例(L111例，L210例， L39例，L47例， L55例)，胸椎38例(T69例， T710例，T89例，T910例)；傷后至手術時間3～12(5.79±0.51) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者術前均經MRI和X線檢查確定責任椎，CT檢查明確椎體壓縮程度。

1.3 手術方法局部麻醉。患者俯臥位，腹部周圍墊高，使腹部懸空。采用C臂機確定傷椎椎弓根和骨折椎體的位置并標記。① 對照組：采用椎弓根螺釘技術進行穿刺，針頭位于椎體前的1/3，從冠狀面觀察，針尖盡量接近椎體中線。C臂機正、側位透視下，使用骨水泥推進器吸取調制好的骨水泥，經由穿刺針向傷椎內注入骨水泥，一旦出現滲漏，立即停止注射，改變穿刺針的方向，待椎體內骨水泥變硬后繼續推入，每個椎體骨水泥注入量為2～6 ml，等待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。觀察10 min后，待患者雙下肢活動正常、生命體征穩定，結束手術。② 觀察組：穿刺方式同對照組，穿刺成功后，更換工作套管，使用骨鉆沿著工作套管進入椎體。建立工作通道后，沿著工作通道放置球囊，在C臂機輔助下，緩慢注入帶有顯影劑的擴張球囊，待椎體高度恢復滿意時，停止加壓，抽取顯影劑，同時退出球囊。C臂機輔助下利用推桿將調制好的骨水泥推入傷椎，每個椎體骨水泥注入量為2～5 ml，退針的方法同對照組。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中透視次數，術中透視時間，骨水泥用量，住院時間。② 手術前后疼痛VAS評分、Cobb 角及椎體高度百分比。③ 采用健康調查簡易量表(SF-36)評估術前及術后不同時間點的生存質量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個方面，每項得分0～100分，得分越高表示生存質量越高。④ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中透視次數及術中透視時間觀察組均長(多)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。骨水泥用量和住院時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術前后VAS評分及影像學指標比較見表2。① VAS評分、Cobb 角：兩組術后1、6個月較術前下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后6個月低于術后1個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1、6個月觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。② 椎體高度百分比：兩組術后1、6個月較術前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后6個月高于術后1個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1、6個月觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組手術前后SF-36評分比較見表3。兩組術后1、6個月SF-36評分各項指標均高于術前，術后6個月均高于術后1個月，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1、6個月SF-36評分各項指標觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.4 兩組術后并發癥比較見表4。術后并發癥發生率觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

脊柱壓縮骨折作為常見的老年骨質疏松性骨折類型之一，傷椎內的微小骨折使骨質疏松性骨折患者產生脊柱疼痛，同時椎體機械應力和炎癥反應會加劇疼痛[4]。椎體成形術包括PKP和PVP兩種，具有創傷小、安全性高等特點，因此受到臨床醫師的青睞。PVP是在脊柱影像和外科手術的基礎上發展而來，是一種在傷椎內注入骨水泥來增加椎體的抗壓強度的新型微創脊柱手術。PKP在PVP基礎上發展而來，既保留其微創特點，又避免術后脊柱畸形和神經損傷的高風險[5-6]。兩種術式均能夠填充骨折微裂痕，提高骨強度，降低機械應力的負載，而且骨水泥與正常骨組織接觸后，產生細胞毒性而破壞神經末梢，迅速發揮鎮痛效果[6-7]。PVP雖然能夠復位椎體氣道，但是不良反應較多，易出現骨水泥滲漏，安全性不高。PVP中的骨水泥順著骨折間隙及骨小梁滲入到傷椎中，與周圍骨組織緊密結合后增加其穩定性，而PKP采用椎弓根穿刺技術，將球囊置入傷椎內，加壓使球囊膨脹，恢復傷椎高度后再注入骨水泥以固定椎體的微小骨折，防止再次受壓移位，在手術過程中增加了球囊置入的過程，延長了手術時間、增加了透視次數和時間。

表2 兩組手術前后VAS評分及影像學指標比較

表3 兩組手術前后SF-36評分比較[分，

表4 兩組術后并發癥發生情況比較(例)

圖1 患者，男，67歲，腰背部摔傷疼痛5 d，L1椎體壓縮骨折 ，采用PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術后X線片，顯示椎體高度恢復，骨水泥分布均勻 圖2 患者，女，73歲，腰背部摔傷后疼痛伴活動受限3 d，L2椎體壓縮骨折，采用PVP治療 A.術前X線片，顯示L2椎體壓縮骨折；B.術后X線片，顯示椎體高度恢復，骨水泥分布均勻

本研究結果顯示，手術時間、透視次數及術中透視時間觀察組均長(多)于對照組，差異均有統計學意義，這與相關研究[6-7]結果相似。本研究中，兩組VAS評分及Cobb 角術后1、6個月均較術前下降，且術后6個月均較術后1個月進一步下降，差異均有統計學意義；兩組椎體高度百分比及SF-36評分各項指標術后1、6個月較術前升高，術后6個月較術后1個月進一步升高，差異均有統計學意義；提示PVP和PKP不僅能夠有效緩解術后疼痛，而且能夠改善椎體指標及生存質量。另外，以上各指標術后1、6個月觀察組均優于對照組，術后并發癥發生率觀察組明顯低于對照組。我們根據本研究結果以及相關文獻[4,8-9]總結PKP的優勢在于：① 創傷小，應用經皮椎弓根穿刺技術，對機體的損傷程度低，有利于患者術后快速恢復，減少患者臥床及住院時間，提高其生活質量。② 傷椎預后效果好，手術過程中輔以C臂機，保證球囊最大程度上恢復傷椎的高度和維持其穩定性，骨水泥均勻分布在傷椎，避免傷椎再次骨折。③ 通過球囊的擠壓和支撐作用，可降低術后骨水泥滲漏率。

綜上所述，PKP和PVP治療老年脊柱壓縮骨折均可獲得良好的臨床療效，但PKP在鎮痛效果、修復椎體高度百分比和安全性方面優于PVP。