基于循證醫學理論的PBL教學在心內科臨床教學中的應用

蘇 強 戴日新 楊錫恒 呂祥威 李金軼

桂林醫學院附屬醫院心血管內科，廣西桂林 541001

臨床實習帶教是醫學生從書本理論走向臨床實踐一項必不可少的環節，心血管內科作為臨床實習帶教的重要學科之一，具有覆蓋內容廣、實踐難度大、專業知識更新快等特點[1]，往往是在實習過程中學生普遍認為較困難的科室之一[2]。傳統臨床實習帶教由于偏重于理論知識傳授，學生對相關知識多為機械記憶，常忽視了綜合能力培養，不僅易使學生在學習過程中出現疲勞、厭倦心理，還會嚴重打擊其主觀能動性[3]。隨著醫學教育不斷進步與發展，基于循證醫學理論（EBM）的以問題為基礎教學法（PBL）逐漸應用于各科室的臨床實習帶教之中[4]，池洪杰等[5]研究發現，PBL有利于醫學生建立臨床思維，提升對心血管內科臨床相關知識以及實踐技能的掌握程度。本研究選取62名臨床實習生，旨在探討基于EBM的PBL教學在心血管內科臨床教學中的應用效果，為臨床實習帶教提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年10月在桂林醫學院附屬醫院心血管內科進行輪轉的62名臨床實習生為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各31名。對照組中，男14名，女17名；年齡22～26歲，平均（24.06±0.83）歲；本科生22名，研究生9名。研究組中，男16名，女15名；年齡21～26歲，平均（24.12±0.86）歲；本科生25名，研究生6名。兩組臨床實習生的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①均具備本科或以上學歷；②年齡≥18歲；③研究對象均對本研究知情同意。排除標準：①未完成學校學習，不具備實習條件者；②不能遵守實習管理規章制度者。

1.2 方法

對照組采取傳統帶教法。由科室統一安排具有豐富帶教經驗的主治醫師以上職稱的教師帶領臨床實習生每日進行查房、處理醫囑，每周嚴格按照實習大綱要求，針對冠心病、心臟瓣膜病等心腦血管常見疾病的發病機制、病因、臨床主要表現及體征、檢查手段、診斷及鑒別診斷、治療方案等相關內容進行講解，教師針對經典案例實行一對一示范操作。

研究組采取基于EBM的PBL臨床教學，具體如下。①實習生入科室后由科室統一安排帶教教師對其進行4～5學時的EMB授課，主要包括EMB的基本概念、如何進行相關文獻檢索、科學客觀的評價相關文獻的可靠程度及質量；授課完畢后由帶教教師選取典型案例，以EBM理論為基礎，要求實習生在查房時進行問診、查體、擬定診治方案等，教師針對案例的實際情況提出相應問題，要求其自行獨立進行相關文獻檢索，并組織小組進行集中討論，由教師評價其文獻的質量并提出相應的意見；②由帶教教師每周選取適量典型案例，結合實習生的實際情況，設置一些臨床癥狀、診斷和鑒別診斷等相關內容的問題，讓實習生在規定時間內結合自身所學以及進行資料的查閱后找尋答案，在找尋答案的過程中，教師予以開放式提問，不斷引導實習生進行多角度的思考與探索，每周進行一次總結，針對相關難點和疑點進行強調與提醒。

兩組實習時間均為1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組實習生的教學考核成績。在實習前后由研究者及帶教教師對兩組實習生進行基礎理論知識、綜合病例分析兩方面的考核，其中基礎理論知識考試采取筆試，主要考查心血管內科大綱中的冠心病、不穩定心絞痛等重點病種相關基礎理論等，滿分為100分；綜合病例分析采取口試，選取真實案例讓實習生分別進行詢問病史、體格檢查及輔助檢查、診斷及鑒別診斷、制定治療方案，主要考查學生的臨床綜合分析能力，由同科室未擔任帶教工作的3名主治醫師以上職稱的臨床醫師進行評分，取平均值作為得分，滿分為100分。②通過科室自擬的問卷調查兩組實習生對臨床實習帶教的滿意度。滿意度分為四個方面包括教學內容及方法、提高文獻查閱能力、加強學習主動性、培養臨床工作能力，各項評分0～100分，由實習生自行填寫后回收，得分≥80分為滿意，＜80分為不滿意，比較兩組的滿意度。該問卷經檢驗內部一致性良好，信度系數為0.796，內容效度為0.825。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生實習前后教學考核成績的比較

實習前，兩組基礎理論知識、綜合病例分析考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實習后，兩組基礎理論知識、綜合病例分析考核成績高于實習前，且研究組的成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組實習生實習前后教學考核成績的比較（分，±s）

表1 兩組實習生實習前后教學考核成績的比較（分，±s）

組別 例數 基礎理論知識實習前 實習后 t值 P值綜合病例分析實習前 實習后 t值 P值研究組對照組t值P值31 31 75.45±6.28 75.56±5.94 0.071 0.944 88.74±5.63 84.69±7.25 2.457 0.017 8.773 5.424 0.001 0.001 72.10±4.35 72.46±4.28 0.328 0.744 84.53±8.27 79.22±7.06 2.719 0.009 7.406 4.559 0.001 0.001

2.2 兩組實習生對教學滿意度的比較

研究組在教學內容及方法、提高文獻查閱能力、加強學習主動性、培養臨床工作能力四個方面的教學滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組實習生對教學滿意度的比較[n（%）]

3 討論

心腦血管疾病患者多以老年人為主，病情較為復雜，可合并全身多系統疾病，不僅要求醫護人員能夠在較短時間內結合患者的臨床癥狀及體征、輔助檢查等手段進行準確無誤病情判斷，還要對呼吸系統、口腔專業、耳鼻喉、消化系統等相關知識有所了解[6-7]。由于心血管內科不僅工作較為繁重，而且風險較高，導致實習生能夠獲得的臨床實踐機會不多，因此傳統的心血管內科臨床實習帶教多以帶教教師為主體，主要通過教學授課的形式向實習生進行灌輸臨床實踐相關知識，但由于實習生多為機械性接受學習內容，在學習過程中處于被動狀態，對于獨立分析與思考問題的能力的提升效果有限，甚至會嚴重打擊實習生在臨床實習的主動性，導致其對實習產生抵觸與厭惡情緒[8-10]。

EBM是近年來興起的新型教育手段之一，主張準確、合理應用科學研究證據，結合醫護人員的個人專業技能以及臨床經驗，考慮患者的實際情況做出最終醫療決策，而PBL主張在臨床實習過程中由帶教教師引導學生圍繞相關案例進行自主推理、分析，通過尋找相關文獻自主解決診治過程中出現的疑點和難題，有利于幫助學生將理論知識和臨床實踐相結合，激發學生的主動參與性，達到真正的學以致用[11-12]，據許小進等[13]研究發現，基于EBM指導下的PBL教學法能夠顯著提高學生的自學能力以及獨立解決問題的能力。

本研究發現，研究組經過臨床實習后，基礎理論知識及綜合病例分析考核成績平均分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這是由于學生在實習過程中進行擬診時需要常常主動去查閱大量的相關文獻并結合結合所學知識不斷進行歸納、總結，對于基礎理論知識起到了鞏固與加深的作用，同時教師在其擬診過程中通過引導式提問，有利于激發學生獨立思考、判斷的能力，并能夠及時在之后的臨床實踐中予以驗證，有助于進一步加深對知識的理解，因此各項考核成績平均分更高，據陳光輝等[14]研究發現，PBL帶教可以提高心血管內科帶教實習教學效果，學生的考核成績明顯更高，與其研究結果一致；研究組經過臨床實習后，有關教學內容及方法、提高文獻查閱能力、加強學習的主動性以及培養臨床工作能力四個維度上的教學滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這是由于學生通過與患者的真實接觸，有利于加強其對案例的理解與認識，能夠結合案例的實際情況進行合理、準確的相關文獻資料查閱，不僅能夠提升其學習的積極性與興趣，還能訓練其臨床實際分析能力。PBL教學注重培養學生學習的自覺性，能發揮其學習主動性，激發其求知欲，學生帶著問題主動翻閱資料和文獻，并圍繞問題展開學習，可培養其綜合思維和解決問題的能力，通過不斷探索和解決問題，能使學生掌握更多專業知識，并培養其解決問題的思路和整體思維邏輯，將小組作為學習單位，使學生間相互討論并發表意見，后由教師進行點評與講解，能使學生加深印象，提高其團隊合作意識[15-16]。

綜上所述，在心血管內科臨床教學中采用基于EBM指導下的PBL教學法能夠顯著提升實習生的基礎理論知識掌握情況及綜合病例分析能力，實習生對于教學的滿意程度較高，值得在臨床教學工作中推廣。